Türkiye’de acil servisler; durumunun acil olduğunu düşünen herkesin başvurduğu bir yer haline gelmiş bulunuyor. Bu da acil servis personelinin iş yükünü fazlasıyla artırıyor.
Acile gelecek hasta için yapılacak ilk iş; hastanın acil önceliğini belirlemek, değerlendirmek, uygun görülürse diğer bölümlerin de değerlendirmesini sağlamak.
Hastaya acil müdahale dışında araştırma yapmak görevleri içinde değil, görevleri sınırlı; Acile gelen hasta bekletilmez. Hasta ya hemen taburcu edilir ya bir süre gözlemlenir ya da hastaneye yatışı yapılır.
Son zamanlarda hastanelerin acil servislerinde yaşananlar hem hasta hem de acil servis çalışanlarına kabus olmuş durumda. Hem herkes kendini tek acil, çok acil diye düşündüğünden hem de acil servisleri görev tanımları dışında çok fazla beklentiye sebep olduğundan, iş çığırından çıkmaktadır. Halkın bilinçlenmesi ve acil servisleri sağlıklı bir biçimde kullanması için İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği Acil Tıp Uzmanı, Toplumsal Afet Derneği Yönetim Kurulu Başkanı, TÜSODER (Tüketici Sorunları Derneği) Yönetim Kurulu Üyesi Prof. Dr. Özgür Karcıoğlu‘na Acil Servisler ile ilgili birkaç soru yönelttim.
Röportaj: Prof. Dr. Özgür Karcıoğlu
Acil servisler hangi durumlar için kullanılan birimlerdir?
Özgür Karcıoğlu: Acil servisler adı üzerinde, poliklinik randevusu almaya fırsat bırakmayan, yaşamı veya vücut bütünlüğünü tehdit eden, hemen müdahale edilmesi gereken hastalık ve yaralanmalara doğru zamanda tanı koymak ve tedaviyi başlatmak için düzenlenen birimlerdir. Ancak günlük yaşamda bu açıklama yeterli olmamakta, sağlık sisteminde farklı noktalardan alınması gereken hizmetin kolayca alınamadığı durumlarda kişi acil servise başvurmak durumunda kalabilmektedir.
Acil servislere acil olmayan hastalar sık geliyor mu? Geliyorsa bu sıklık için aylık olarak ortalama bir oran vermeniz mümkün mü?
Özgür Karcıoğlu: Polikliniklerin ve Aile Sağlığı Merkezlerinin ihtiyaca yanıt vermede yetersizliği nedeniyle acil başvurularda artış yalnızca Türkiye’de değil, dünyada da yaşamın bir gerçeğidir. Bu oran yaklaşık %60-70 civarındadır. Yaşamı tehdit eden gerçek aciller %2-3 düzeyinde kalsa da şiddetli ağrı gibi diğer yakınmalarla gelip acilen tetkik ve tedavi edilen olgular hesaba katıldığında %30-40 kadar olguya müdahale edilmekte, kalanlar ise reçeteli veya reçetesiz olarak taburcu edilebilmektedir.
Sanıldığı gibi buna basitçe “sorun” olarak bakmıyoruz. Tabii ki kişi hastalığının ne derece ciddi olduğunu, acil müdahale gerekip gerekmediğini ayırt edemeyecektir. Örnek vermek gerekirse, karnında aniden ağrı başlayan bir kişi, akut apandisit nedeniyle operasyon geçirmesi mi gerekiyor, yoksa basit geçici bir barsak sorunu mu yaşıyor, bilemez. Bu kişi doğal olarak acil servise başvuracak ve ne yapılması gerektiği ortaya çıkacaktır.
Acil servise gelen her hastanın bakılma zorunluluğu var mıdır?
Özgür Karcıoğlu: Evet, acil servise başvuran, ‘kapıdan giren’ hastanın değerlendirilmeden, muayene edilmeden, bir tanı konmadan çıkarılması yasalara aykırıdır. Yaşamsal tehdit içeren kırmızı alan hastaları kayıt bölümüne bile uğramadan muayeneye alınırlar. Diğer hastalar da muayene edilir ancak kayıt için kimlik bilgileri sorulacaktır.
Acil servislerin gereksiz kullanımını engellemek için neler yapılmalıdır?
Özgür Karcıoğlu: Kaotik, gürültülü acil servislerde muayene olmak hastalarımız için zevkli bir macera değildir. Zorunluluklar olmadan özellikle acil servise gelmeyi tercih etmezler. Aile Sağlığı Merkezleri, branş poliklinikleri uygun şekilde ve yeterli çalıştığında kişiler acil serviste muayene olmak için kuyruğa girmeyecektir. Örnek vermek gerekirse poliklinikte muayene olan bir hastaya damar yolundan bir tedavi uygulanması veya ileri bir tetkikin hızla yaptırılmak istenmesinde bile hasta acil servise gönderilmek zorunda kalınmaktadır. Destek üniteler iyi organize edildiğinde aciller sadece başka şansı olmayan kişilere hizmet eder noktaya gelecektir.
Acil servislerin kapasitelerini yeterli buluyor musunuz?
Özgür Karcıoğlu: Türkiye’de 1510 hastane, 220.000 civarında yatak kapasitesi vardır. İstanbul’da 21 Eğitim ve Araştırma Hastanesi, 30’dan fazla 2. düzey devlet hastanesi, 16 üniversite hastanesi, 170 civarında özel hastane acil servisi bulunmaktadır. İstanbul’un diğer illerden de hasta aldığı düşünüldüğünde yükün oldukça ağır olduğu ortadadır.
Örneğin 112 ambulansı başına düşen nüfus Türkiye ortalaması 16.500 iken İstanbul’da bu rakamın 2 katı kadar, 35.500 civarındadır (2016 verisi). Bu artış daha çok 2. ve 3. basamak hastanelerindedir.
Kapasite konusu destek ünitelerle birlikte ele alınmalıdır. Tomografi çekilen hastanın yorumu hızla verilir, biyokimya incelemelerinde zaman kaybedilmez, konsültasyonlar zamanında ve etkin şekilde yapılırsa, hatta servislerde yatan hastalar daha etkin şekilde tedavi edilip taburcu edilirse acilde hasta devirleri daha hızlı olacaktır.
Yasal düzenlemeler acil servislerin iş akışını ve çalışmaları zorlaştırıyor mu? Örnek vererek anlatabilir misiniz?
Özgür Karcıoğlu: 90’lardan beri özellikle büyükşehirlerde acil servis başvuruları hızla artmıştır. Hastane başvuruları ve otopsi sayıları gibi diğer göstergelerde de benzer artış bulunması bunun sadece acil servise özgü olmadığını ortaya koymaktadır. Özetle, halkımızın hastaneye başvurma kültürü değişmiştir.
Örneğin çocuğu ateşlendiğinde kendisi birçok yöntemler denedikten sonra çaresiz kaldığında ya da ateşli havale geçirdiğinde çocuğunu acile getiren annelerimiz, şimdi çok daha hafif rahatsızlıklarda başvuru yapabilmektedir. İnternet ve sosyal medya ile yayılan bilgilerin de bunda etkili olduğunu gözlemlemekteyiz. Kişi başı hastaneye başvuru sayısı 2002’de 3/yıl iken 2015’te 8.6/yıl olmuştur.
Kişi başı acil servise başvuru sayısı ise 1.3/yıl düzeyindedir. Bu süre içinde sağlık personeli sayısı ise yaklaşık 1,5 kat artmıştır. Bu da personel üzerindeki yük artışını göstermektedir. 2010 yılında kurulan Merkezi Hastane Randevu Sistemi hastaların kolayca telefon ile randevu alabilmeleri için çalışmaktadır, ancak nüfusa yanıt verebilen bir sistem olamamıştır.
Acile gelen, tanı konan fakat hızla yatışı gerekmeyen hastaların (örn. Geçici iskemik atak, stabil anjina pektoris, regüle olmayan diyabet, abse drenajı yapılan olgular) ertesi günkü ilgili polikliniğe öncelikli sıra verilmesinin sağlanması acilleri rahatlatabilecek bir önlemdir.
Acil servislerde gerekli ekipmanların yeterli seviyede olduğunu düşünüyor musunuz? Olması gereken seviyeler nelerdir?
Özgür Karcıoğlu: Teknolojinin geldiği düzey ile birlikte ‘gerekli ekipmanlar’ de hızla ilerlediğinden beklentiyi karşılamak zorlaşmıştır. Örneğin 1999 Marmara Depremi öncesinde travma tahtası, boyunluk gibi araç-gereç standart ekipman içinde değilken şimdi tartışma konusu bile değildir.
Yine defibrilatör, ventilatör gibi birçok önemli ekipman standart listesindedir. Acillerin seviyeleri belirlenerek seviyeye göre ekipman listeleri belirlenmiştir. Ekipman yönünden AB ülkeleri seviyesinde olduğumuz söylenebilir. Bazı acillerde ekipmanı kullanmayla ilgili eğitim eksikliğinden de söz edilebilir.
Acil servislerin yönetimsel sorunları ve çalışan personelin hizmet verirken yaşadıkları sorunlar nelerdir? Çalışan sayısı sizce yeterli mi?
Özgür Karcıoğlu: Acil servis hasta sayısı ayın günleri arasında ve gün içinde önemli dalgalanmalar göstermektedir. Özellikle hasta başvurusunun arttığı gün ve saatlerde personel eksikliği yaşanabilmektedir. Ancak çalışanların tek sorunu hasta yoğunluğu değildir. Tıbbi kesici-delici alet batması sonucu enfeksiyon riski, hastalardan bulaş, hasta yakınları kaynaklı şiddet gibi yaşamsal birçok risk diğer gruplardan daha fazla acil servis çalışanlarında bulunmaktadır.
Acil servis çalışanlarının hasta yakınları ile yaşadıkları en önemli sorunlar nelerdir?
Özgür Karcıoğlu: Her hasta yakını, beklenmedik bir hastalık veya yaralanma ile karşılaşmanın stresi ve şokunu yaşamaktadır. Bir an önce doğru tanı konup tedavinin yapılması beklentisi farklı bir ruh hali doğurur. Çalışan ise bazı anlarda gelen istemleri öncelik sırasına koyduğunda tepki alabilmektedir. Her iki taraf kaynaklı iletişim sorunları şiddeti doğrudan etkilemektedir. Bazı basın organlarında şiddeti körükleyici yayınlar da yapılabilmektedir.
Acil servis çalışanlarının sözlü ve fiziksel şiddete daha fazla uğradığını görüyoruz. Çalışanların güvenliği sizce yeterli düzeyde sağlanıyor mu?
Özgür Karcıoğlu: Çalışan güvenliği ve sağlıkçıya karşı şiddet bütün dünyada ciddi bir sorundur. Toplumda şiddet eğilimi arttığında bu her yere, sağlığa da yansıyacaktır. Toplumun sağlıkçıdan beklentisinin gerçekçi düzeyde tutulması önemli bir ilerleme sağlayacaktır. Halkın şiddete karşı eğitimi, bilinçlendirilmesi de uzun vadede önemli kazanımlar getirir.
Doğrudan polisiye önlemlerden çok eğitime yatırım yapılmalıdır. Yine de güvenlik önlemlerinin yetersizliği de birçok olayda karşımıza çıkmaktadır. Yasal düzenlemeler de caydırıcı olmalıdır. Sağlıkçıya karşı şiddet herhangi biri ile yaşanan adli süreçlerle bir tutulmamalı, görev başındaki kişi ile ilişkilendirilerek üst sınırdan ceza verilmelidir.
Acil servis personelinin motivasyonunu yüksek tutmak için neler yapılmaktadır ve yeterli midir?
Özgür Karcıoğlu: Bu kadar yoğun iş yükü ve risk altında çalışan bir grup için ne yapılsa yeterli olmayacağı açıktır. Hastaneye yatırılan hastaların çoğu merkezde yarıdan fazlası acilden yatmakta, bu da personelde farklı bir beklenti ortaya çıkarmaktadır. Burada ekip içi motivasyon oldukça önemlidir.
Ücretlendirmede son yıllarda devlet hastanelerinde acilin lehine bir değişim görülse de terazinin diğer kefesinde artan riskleri dengeleyemediği anlaşılmaktadır. Bunun yanında iş yükü temelli bir puanlamada hemşire ve yardımcı sağlık personelinin acildeki çalışmasının farklı bir bakışla takdir edilmesi olumlu motivasyon sağlayacaktır. Bilimsel araştırma motivasyonu ve eğitsel çalışmalar için teşvik de olması gereken düzeyde değildir.
Bir Acil Tıp Profesörü olarak değil de bir hasta ya da yakını olarak bakarsanız acile gittiğinizde nasıl bir hizmet almak ister ve nasıl hissetmek istersiniz?
Özgür Karcıoğlu: Tabii ki bizler de potansiyel olarak hastayız. Bir dönem böbrek taşlarım nedeniyle sık olarak deneyimlediğim “acil servis hastası” olma süreci bana mesleki anlamda da empati gücü kazandırdı.
Acil tıp ile ilgili verdiğimiz eğitimlerin amaçlarından biri de kendimiz, ailemiz ve sevdiklerimiz için beklenmedik durumlarda doğru tanı ve tedavi uygulayan merkezleri yapılandırmak ve sürekliliğini sağlamaktır. Bekleme sürelerinin azalması, ağrı ve ıstırap gibi rahatsızlıkların hemen dindirilmesinde etkin bir ortam hazırlanması için ekip yaklaşımının ortaya konması çok önemlidir.
Türkiye Sağlık Enstitüleri Başkanlığı – 2016 Sağlık İstatistikleri Yıllığı
Çok yoğun bir alanda çalışmasına rağmen bizlere vakit ayırdığı için Sayın Prof. Dr. Özgür Karcıoğlu’na teşekkür ederim. Acil servislerde Triaj uygulaması hakkında detaylı bilgi için kendisiyle çok yakın zamanda tekrar birlikte olacağız.
Biyografi: Prof. Dr. Özgür Karcıoğlu
1969 yılında Aydın’da doğdum. Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi’nden 1993 yılında mezun olup 1994’te Dokuz Eylül Üniv. Tıp Fak. (DEUTF) Acil Tıp AD Araştırma Görevliliğine başladı.
1998’de ‘Acil Serviste Kardiyopulmoner Resusitasyon Uygulanan Hastalarda End-Tidal CO2 Monitörizasyonunun Rolü’ konulu uzmanlık tezi ile Acil Tıp Uzmanı oldu. Ekim 2004’te DEÜTF Acil Tıp AD’da Doçent unvanı aldım. 2005 Nisan-2007 Eylül arasında aynı anabilim dalında başkanlık görevinde bulundu. 2007’den itibaren Sağlık Bakanlığı’na bağlı İstanbul Bakırköy Eğitim ve Araştırma Hastanesinde Acil Tıp Kliniği eğitim direktörü olarak görev aldı. Ocak 2009’dan sonra Acıbadem Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı Başkanı ve Bakırköy Acıbadem Hastanesi Acil Servis Sorumlusu olarak çalıştı. 2010 yılında Acıbadem Üniversitesi bünyesinde Profesör unvanı aldı.
Eylül 2007-2009 arasında Türkiye Acil Tıp Derneği Yönetim Kurulu üyesi olarak görev aldı. İstanbul Tabip Odası, Türkiye Acil Tıp Derneği, Ulusal Travma ve Acil Cerrahi Derneği, Acil Tıp Uzmanları Derneği, Tıp Eğitimini Geliştirme Derneği, American College of Emergency Physicians (ACEP), European Society of Emergency Medicine üyesi. 2014 yılında kurucusu olduğum Toplumsal Afet Derneği’nin Başkanlığını yürütüyor. TATD bünyesinde Sepsis çalışma grubunun başkanı, Travma ve Resüsitasyon çalışma gruplarında aktif üyesi. 2017 yılında “Fellow of Emergency Medicine Association of Turkey” (FEMAT) üyeliği ödülü aldı.
2012 ve 2016 yılında Amerikan Kalp Derneği (AHA) bünyesinde Temel ve İleri Kardiyak Yaşam Desteği (BLS ve ACLS) Eğitici Eğitimi Sertifikası aldı.
Bu süreç içinde DEUTF Acil Tıp akademik yapısı içinde yürütülen ve tamamlanan 22, diğer bir üniversitede 1 uzmanlık tez çalışmasında tez danışmanı olarak görev yaptım. Acil tıp ile ilgili uluslararası hakemli dergilerde 111, ulusal hakemli dergilerde 65 bilimsel yazı ve makale, editörlük yaptığı 2 çeviri, 3 özgün kitap ve 33 kitap bölümü yayınlandı. Halen ‘Trauma Surgery’ başlıklı orijinal İngilizce kitap editörlüğü projesi devam ediyor.
Üniversiteler ve uzmanlık dernekleri bünyesinde düzenlenen çeşitli sempozyum ve konferanslarda görev aldı. 2007’de İzmir’de düzenlenen III. Ulusal Acil Tıp Kongresi’nde Kongre başkanlığı yaptı. Ulusal ve uluslararası bilimsel kongrelerde sözlü veya poster olarak sunulan 116 bildiride katkısı oldu.
DEÜ Tıp Fakültesi’nde Dönem 5 ve Dönem 6 Kurulu Üyesi, Donem 5’te Acil Tıp Bloğu Başkan Yardımcısı, Uzmanlık Eğitimi Uygulama Komisyonunda Acil Tıp AD Sorumlusu görevlerini yürüttü. 2009-2015 arasında Acıbadem Üniv. SHMYO Paramedik (İlk ve Acil Yardım) Programının Başkanlığı görevini yürüttü. 2015 yılından beri İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği’nde çalışıyor. 2017 yılında Adalet Bakanlığı bünyesinde Adli Bilirkişilik unvanı aldı.
