Sağlık Bakanlığı corona virüsü vakalarında Covid-19 tedavi algoritması adım adım tedavi yöntemi için rehber yayımladı. Hastanın durumuna göre AIDS tedavisinde kullanılan ilaçların kombinasyonuyla sıtma tedavisinde kullanılan bazı ilaçların kullanılmasını kararlaştırdı.
Sağlık Bakanlığı’ndan corona virüsü tedavi algoritması…
Sağlık Bakanı Fahrettin Koca, “Dün akşam sonuçlanan test, üzücü bir öngörüyü doğruladı. Bir hastamız daha var. İlk hastamızın, tanı konur konulmaz takibe alınan çevresindendir” açıklamasıyla Türkiye’deki ikinci corona virüs vakasını ilan etti.
Sağlık Bakanlığı hangi hastaya hangi tedavinin uygulanacağının ayrıntılı olarak anlatıldığı Kovid-19 algoritmasını (adım adım tedavi yöntemi) yayınladı.
Algoritmada, AIDS tedavisinde kullanılan ilaçların kombinasyonu ile sıtma tedavisinde kullanılan bazı ilaçların kullanılmasının kararlaştırıldığı belirtildi. Algoritmada, 1. basamak sağlık kuruluşlarında vaka yönetimi, 2. ve 3 basamak sağlık kuruluşlarında vaka yönetimi, Kovid-19 erişkin hasta yönetimi ve tedavi akış şeması ayrıntılı olarak ele alındı.
Sağlık Bakanlığı, Halk Sağlığı Genel Müdürlüğü tarafından yayımlanan corona virüsü tedavi algoritması adımları ve önlemleri şöyle:
1. Basamak: Aile Sağlığı Merkezleri
1. basamak sağlık kuruluşlarına (Aile Sağlığı Merkezleri) ateş veya solunum yolu enfeksiyonu bulguları (öksürük, nefes darlığı) ile başvuran kişi, tıbbi maske takılarak diğer hastalardan ayrı muayene alanına alınacak.
Bu kişinin son 14 gün içerisinde hızlı vaka artışının yaşandığı ülkelerde bulunma veya Kovid-19 tanısı almış bir kişiyle temas öyküsü olması halinde, hastanın durumu il, ilçe sağlık müdürlüğüne bildirilecek. Sağlık müdürlüklerinin organizasyonuyla hasta 2. ve 3. basamak sağlık kuruluşuna sevk edilecek.
2. ve 3. Basamak: Sağlık kuruluşlarında
2. ve 3. basamak sağlık kuruluşlarında (devlet hastaneleri ve üniversite eğitim hastaneleri) ise Kovid-19 tanısına uyan bir vaka ile karşılaşılması durumunda daha önce belirlenmiş olan birimlerde bu kişi ya da kişiler izole edilecek.
• Hastadan solunum yolu örneği alınacak. Örnek negatif çıkarsa, hastaya alternatif tanıya yönelik tedavi verilecek. Tedavi sonucu semptomlarda 48 saat sonra düzelme olursa, alternatif tanıya yönelik tedavi verilerek evde 14 gün süre ile izolasyona devam etmek kaydı ile hasta taburcu edilecek.
• 48 saat tedaviye rağmen semptomlarda düzelme yoksa hastadan ikinci defa örnek alınacak. 2. örneğin sonucunun da negatif çıkması durumunda Kovid-19 dışlanarak diğer tedavi yöntemleri uygulanacak. Hastalardan alınan numunenin pozitif çıkarsa Kovid-19 tanısı ile güncel literatürdeki ve Kovid-19 Rehberi’ndeki bilgiler ışığında uygun şekilde tedavi uygulanacak.
• Kesinleşen olgulardan yoğun bakım ihtiyacı olan veya entübe edilen hastalar 2. 3. düzey yoğun bakım ünitelerinde izolasyon odalarında takip edilecek. İyileşen hastaların taburcu edilmesi için en az 24 saat arayla alınan iki solunum yolu örneğinin negatif sonuçlanması beklenecek.
• Erişkinler için hazırlanan algoritmada, halihazırda Kovid-19 için güvenilirliği ve etkinliği kanıtlanmış spesifik bir antiviral tedavi bulunmadığı kaydedildi. Bununla birlikte başta Çin olmak üzere farklı ülkelerden, hastalık tablosuna ve hastalığın şiddetine göre çeşitli antiviral tedavilerin kullanıldığı çalışmalar yayımlandığı belirtildi.
• Bu çalışmalarda kullanılan antivirallerin etkin olduğu, klinik bulguların gerilemesinde ve hastaların iyileşme süreçlerinde olumlu katkı sağladığı ifade edildi.Bu tedavilerden lopinavir/ritonavir(HIV ve AIDS’de kullanılan ilaçlar) kombinasyonu ve hidroksiklorokinin (sıtma tedavisinde kullanılan ilaç) Türkiye’de ruhsatlı olduğu belirtildi. Vakalarda bu ilaçların kullanılmasının kararlaştırıldığı belirtildi.
Kesin tanı almış erişkin Kovid-19 olgularına uygulanacak antiviral tedavi algoritması ise şöyle:
• Hasta 60 yaş ve üzerinde ise kişilere lopinavir/ritonavir ve hidroksiklorokin tedavisi uygulanacak.
• Hasta 60 yaşın altında ise komobird hastalıklar varsa (kardiyovasküler hastalıklar, kanser, kronik akciğer hastalıkları başta olmak üzere diğer durumlar) yine lopinavir/ritonavir ve hidroksiklorokin tedavisi uygulanacak.
• Hasta 60 yaşın altında ve komorbid hastalık yoksa ve hastalığın şiddeti ağır pnömoni (zatürre) düzeyinde ise lopinavir/ritonavir ve hidroksiklorokin tedavisi uygulanacak. Diğer durumlarda Kovid-19’a yönelik antiviral verilmeyecek, izlem yapılacak.
Erişkin hasta yönetimi ve tedavisi
COVID-19 ön tanısı ile başvuran pnömoni ve ağır pnömonisi olan hastalarda, bakteriler ve diğer virüsler dikkate alınarak ampirik tedavi planlanır. Ampirik tedavide kullanılacak antibiyotiğin seçimi hastanın klinik durumuna (toplum kökenli pnömoni, sağlık bakımı ilişkili pnömoni, sepsis durumu, komorbiditeler, immünsüpresyon, son 3 ayda sağlık bakımı için başvuru, önceden antibiyotik kullanımı) lokal epidemiyolojik verilere ve tedavi rehberlerine göre yapılır.
Antibiyotik tedavisi atipik pnömoniyi de içerecek şekilde (beta-laktam antibiyotik+makrolid veya solunum kinolonu) planlanmalıdır. İnfluenza olasılığı olan hastalarda (epidemiyolojik ve klinik bulgular ışığında) nöraminidaz inhibitörü (oseltamivir) tedaviye eklenmelidir.
Günümüzde COVID-19 için güvenilirliği ve etkinliği kanıtlanmış spesifik bir antiviral tedavi bulunmamaktadır. Bununla birlikte başta Çin olmak üzere farklı ülkelerden, hastalık tablosuna ve hastalığın şiddetine göre çeşitli antiviral tedavilerin kullanıldığı çalışmalar yayımlanmıştır.
Bu çalışmalarda; kullanılan antivirallerin etkin olduğu, klinik bulguların gerilemesinde ve hastaların iyileşme süreçlerinde olumlu katkı sağladığı ifade edilmektedir. Bu tedavilerden lopinavir/ritonavir kombinasyonu ve hidroksiklorokin ülkemizde ruhsatlıdır. Ülkemizde vaka görülmesi halinde aşağıda açıklanan algoritmaya göre bu ilaçların kullanılması kararlaştırılmıştır.
1) Komorbid hastalıklar (kardiyovasküler hastalıkları, DM, HT, kanser, kronik akciğer hastalıkları başta olmak üzere diğer immunsüpresif durumlar)
2) Komplike olmamış hastalık: Ateş, kas/eklem ağrıları, öksürük, boğaz ağrısı, nazal konjesyon gibi bulgular olup, akciğer filmi ve/veya akciğer tomografisi normal olan kişiler.
3) Pnömoni: Takipnesi (< 30/dakika) olup, Oda havasında SpO2 düzeyi % 90 üzerinde olan ve akciğer grafisinde veya tomografisinde pnömoni bulgusu olan hasta.
4) Ağır Pnömoni: Takipnesi olup (≥ 30/dakika), Oda havasında SpO2 düzeyi % 90 altında olan, akciğer grafisinde veya tomografisinde pnömoni bulgusu saptanan veya akut organ disfonksiyonu gelişen hasta.
5) Ampirik olarak başlanmış olan antibiyotik ve oseltamivire ek olarak; COVID-19 hastalarının tedavisinin değerlendirildiği literatürlerdeki olumlu sonuçlar ışığında hidroksiklorokin 200mg tablet (2×1) (5 gün), lopinavir 200 mg tablet/ritonavir 50 mg tablet (2*2) (14 gün) kullanılır. Hafif hastalık tablosunda öncelikle klorokin ağır hastalık tablosunda öncelikle lopinavir/ritonavir tedavisi önerilir.
Şüpheli / doğrulanmış 2019-NCOV enfeksiyonuna genel yaklaşım
1. Hastanın tıbbi maske takması sağlanır ve diğer hastalar ile mesafesi en az 1 metre olacak şekilde ayrı bir alana alınır (eğer imkan var ise tek kişilik, banyo ve tuvaleti olan bir odaya, imkan var ise negatif basınçlı odaya alınır, damlacık izolasyon önlemleri uygulanır).
2. Hastaya temas eden (refakatçi ve hasta yakınları) kişiler için temel kişisel koruyucu önlemler alınır. Odanın düzenli havalandırılması ve temizliği sağlanır.
3. Hasta vital bulguları (kalp hızı, ritmi, solunum sayısı, kan basıncı, vücut ısısı, oksijen satürasyonu) düzenli olarak takip edilir.
4. Hastalardan tam kan sayımı, C-reaktif protein, prokalsitonin, böbrek ve karaciğer parametreleri, kardiyak enzimler, koagülasyon parametreleri, arter kan gazı, laktat ve akciğer grafisi istenir ve sonuçları değerlendirilir. Antibiyotik tedavisi öncesinde kan kültürleri alınır.
5. Şok tablosu olmayan hastada konservatif sıvı tedavisi başlanır. Rutin idame serum fizyolojik gerekli değildir. Kontrolsüz uygulanan sıvı tedavisinin oksijenizasyonu kötüleştirebileceği unutulmamalıdır.
6. Hipoksemik hastalarda damlacık yolu ile enfeksiyon bulaşma riskinin azaltılması adına nazal oksijen kanülü üzerine cerrahi maske uygulanabilir.
7. Ağır solunum yolu enfeksiyonu, ARDS, hipoksemi veya şok tablosu olan hastalara 5L/dk nazal veya standart yüz maskesi ile oksijen tedavisi başlanır. Hedef oksijen satürasyonu > %90 (gebelerde %92-95) olacak şekilde titre edilir.
8. Daha yüksek oksijen fraksiyonuna ihtiyaç duyulan durumlarda, ulaşılabiliyor ise, yeniden solumaya izin vermeyen, ekshalasyon filtresinin eklenmiş olduğu rezervuarlı maskeler kullanılabilir.
9. Laboratuvar ve klinik değerlendirmeye göre sepsis düşünülen hastalarda hastaneye kabulden sonra ilk bir saat içinde uygun ampirik antimikrobiyal tedavi başlanmalıdır. Antibiyotik tedavisinin seçimi hastanın klinik durumuna (toplum kökenli pnömoni, sağlık bakımı ilişkili pnömoni, sepsis durumu, komorbiditeler, immünsüpresyon, son 3 ayda sağlık bakımı için başvuru, önceden antibiyotik kullanımı) lokal epidemiyolojik veriler ve tedavi rehberlerine göre yapılır. Ağır pnömonide atipik pnömoniyi de içerecek şekilde antibiyotik tedavisi planlanmalıdır. İnfluenza için risk faktörleri ve klinik duruma göre nöraminidaz inhibitörü de tedaviye eklenebilir.
10. Hem üst hava yollarından (nazofarengeal ve orofarengeal sürüntü) hem de alt hava yollarından (balgam, endotrakeal aspirat, bronkoalveoler lavaj) örnekleri alınmalıdır ve mümkün ise solunum yolu bakteriyel ve viral panel çalıştırılmalıdır.
11. Hastalar hızlı klinik kötüleşme gösterebileceğinden, ilerleyici solunum yetmezliği ve sepsis açısından yakın takipte tutulmalıdır.
12. Hastalar komorbid hastalıkları açısından değerlendirilmeli ve bu hastalıkları için aldıkları tedaviler de düzenlenmelidir.
13. Rutin olarak steroid tedavisinin kullanımı önerilmemektedir. Eşlik eden komorbid hastalıklar veya diğer nedenler doğrultusunda (kronik obstrüktif akciğer hastalığı, refrakter septik şok, vb) uygulanmalıdır.
14. Nebülizasyon yolu ile uygulanacak inhaler ilaçlar, bulaş göz önünde bulundurularak mümkünse ölçülü doz inhaler ile uygulanmalıdır.
Kaynak: T.C. Sağlık Bakanlığı, Halk Sağlığı Genel Müdürlüğü (HSGM) – COVID-19 Algoritmalar – 2019-NCOV Erişkin Hasta Yönetimi Tedavisi (PDF)
