Ürolojik şikâyetleri olan kişilerin doktora başvurmayı ihmal etmelerinin en önemli nedenleri utanma ve yakınmaları göz ardı etmeleridir.
Ürolojik kanserlerin geç teşhisinde en önemli nedenlerinden biri utanma…
Üroonkoloji Derneği Başkanı Prof. Dr. Süleyman Ataus
Üroonkoloji kapsamına giren ürolojik kanserler toplumda rastlanma sıklığına göre sırasıyla; prostat kanseri, mesane kanseri, böbrek kanseri ve testis kanseridir.
Penis kanseri, surrenal (böbreküstü bezi) kanseri, üst idrar yollarının üreter ve pelvis renalis) kanseri de ilk saydıklarımıza göre daha nadir görülen diğer ürolojik kanserlerdir.
Bu organ kanserlerinin önemi özellikle erkeklerde en sık görülen kanserlerin önemli bir bölümünü oluşturmalarıdır.
Örneğin, 2019 yılında Amerika Birleşik Devletleri’nde her iki cinsiyette de yeni tanı alacak kanserlerin sayısının 1.760.000 civarında, ürolojik kanserlerin ise 453.000’in üzerinde olacağı öngörülmektedir. Erkeklerde ise 870.000’in üzerindeki yeni kanser tanılarının neredeyse üçte biri ürolojik kanserler, bunların da 200.000’e yakınını prostat kanseri oluşturmaktadır.
Bütün kanserlerde olduğu gibi ürolojik kanserlerde de erken tanı, erken evrede teşhis çok önemlidir. Bu durumda tedavi görece daha kolay ve kür (şifa) şansı daha yüksektir. Klasik söylemle, ‘erken tanı hayat kurtarır’.
Ürolojik kanserlerin oluşmasında farklı nedenler tanımlanmış olsa da; sağlıksız beslenme, hareketsiz yaşam, sigara, şişmanlık, genetik yatkınlık ve farklı çevresel kanserojenlere maruz kalınması pek çoğu için ortak sebepler arasında sıralanmaktadır.
İleri yaş, prostat kanserinin önemli nedenleri arasında
Prostat kanseri her yıl yeni tanı alan kanserlerin ilk sıralarında yer alıyor. Ancak farklı toplumlarda değişik yoğunluklarda görüldüğünü biliyoruz. Örneğin en sık görüldüğü coğrafyalardan biri Kuzey Amerika iken, Asya ülkelerinde çok daha az rastlanmaktadır.
Ülkemizde ise 12 erkekten birinin prostat kanserine yakalanacağı yönünde bilgiler vardır. İlerleyen yaş ve ailede prostat kanseri öyküsünün bulunması en önemli risk faktörlerinden bazılarıdır. Özellikle erken ve çok erken evrelerde yani bizim tanı koymak istediğimiz evrelerde prostat kanserinin kendine özgü hiçbir belirtisi yoktur.
Prostat kanserinin erken teşhisinde PSA testi
Erken tanı için önemli bir silahımız var; PSA (Prostat Spesifik Antijen). Adından da anlaşılacağı üzere organa özgü, ancak hastalığa özgü olmayan bir belirteç; kan testi ile saptadığımız bir enzimdir. Bu handikapına, geliştirilmeye çalışılan onlarca erken tanı testine rağmen 2019’da hala tüm dünyada en yaygın kullanılan, ucuz, kolay, hızlı ve kolayca tekrarlanabilir erken tanı kan testidir. Yorumlanmasının kişiye özgü yapılması en akılcı yaklaşım.
Kişinin yaşı, daha önceki PSA değerleri, aile öyküsünün olup olmaması, yaşı vs. gibi başka parametrelerle birlikte değerlendirilmelidir. Ailede kanser öyküsü olanların 40 yaşından itibaren yıllık PSA kan testlerini ve parmakla prostat muayenelerini yaptırmaları bu nedenle önerilmektedir.
Aile riskiniz yoksa bu tetkikleri 50 yaşından sonra yaptırabilirsiniz. Parmakla muayene konusunda zaman zaman gönülsüzlükle ya da dirençle karşılaşsak da biliyoruz ki hala az sayıda da olsa bir grup hastayı yalnızca parmakla muayene sırasında yakalıyoruz. Bir konunun daha altını çizmekte yarar vardır. Prostat kanseri hastalığın her evresinde çok heterojendir. Bunu belirleyen faktörler arasında en önemlisi prostat kanser hücresinin agresivitesi yani saldırganlık derecesidir.
Örneğin aynı evrede olmasına karşın bir uçta prostat kanser tanısı almasına karşın uzun yıllar hiçbir tedavi yapmadan, belli bir protokol çerçevesinde, gerektiğinde tedavi etmek üzere güvenle sadece takip (aktif izlem) ettiğimiz, özellikle ileri yaşta ise hiçbir zaman tedavi etmediğimiz hastalar; diğer uçta ise daha tedavinin başında ve takiplerde çok sayıda çeşitli tedavilere (cerrahi, radyoterapi, ilaç tedavileri vs.) aday olan hastalar vardır.
En fazla gelişme prostat kanseri tedavisinde
Son yıllarda hem tanı hem de tedavi anlamında en çok gelişmenin yaşandığı ürolojik kanser prostat kanseri demek yanlış olmaz. Bilindiği üzere aynı mesane kanserlerinde olduğu gibi prostat kanserinde de tedavi öncesi biyopsi alınmadan tanı kesinleşmez. Bu konudaki en önemli gelişme Multiparametrik Prostat MR‘ı (Magnetic Resonance görüntüleme) ve MR Füzyon biyopsidir.
Geleneksel olarak prostat biyopsisi Ultrason(US) görüntüleme eşliğinde, lokal anestezi yardımıyla rektal yolla (anal) yapılır. İşlem sırasında prostat görüntülenerek sistematik biçimde parçalar alınır ve patolojik incelemeye gönderilir. Yeni yöntemde ise biyopsi öncesi çekilen multiparametrik MR da prostat içinde kanser olasılığı yüksek olan alanlar belirlenerek bir risk skorlaması yapılır.
Bu görüntüler özel bir yazılım ile ultrasonografik görüntülerle eşleştirilir. Sonrasında yine US eşliğinde hedef alanlara yönelik biyopsiler ve sistematik biyopsi yapılır. MR Füzyon biyopsisi eski yönteme göre önemli avantajlar sağlamaktadır.
Prostat kanserindeki açmazlarımızdan birisi, klinik önemli kanseri olmayan bir grup hastaya gereksiz kanser tanısının konulması ve yine devamında gereksiz fazladan tedavilerin yapılmasıdır. MR Füzyon biyopsi bu gereksiz tanı oranını azaltmaktadır. Fakat daha önemlisi hayatı tehdit edecek yüksek riskli prostat kanserlerinin tanısında artış sağlamaktadır.
Bilimsel gelişmeler tedavi seçeneklerini artırıyor
Tanıda bir başka gelişme ise nükleer tıp alanında. Aslında biz uzun yıllardır radyoaktif maddeleri kullanarak sintigrafi dediğimiz inceleme ile hastalığın kemiklerdeki yayılımını, teşhis ya da takip sürecinde inceliyoruz. Yeni bir sintigrafik inceleme olan PSMA sintigrafisi ise hem tedavi sonrası hastalık nükslerinin tanısında hem de ilk tanı anında özellikle yüksek riskli hastalıkta lenf bezlerinin ve kemiklerin tutulumu hakkında önemli bilgiler sağlamaktadır.
Prostat kanserinde organa sınırlı hastalıkta bütün dünyada en çok uygulanan tedavi cerrahidir. Cerrahideki en son yenilik olan robot yardımlı laparoskopik radikal prostatektomi ülkemizde de başarıyla uygulanmaktadır. Önemli teknik avantajlar sağlamakla birlikte hala açık ameliyatın bir seçenek olduğunu söylemek gereklidir.
Açık ya da robotik cerrahide ameliyatın başarısını, sonuçlarını belirleyen en önemli faktör cerrahın, merkezin deneyimi. Cerrahide değişen bir başka konu da ilk tanı ya da nüks hastalıkta önceden ameliyat etmeyip alternatif tedavilere yönlendirdiğimiz bir grup hastanın artık ameliyata yönlendirilmesidir.
Son olarak ileri evre (metastatik) hastalıktaki gelişmelere değinmek istiyorum. 1940’ların başında prostat kanserinin testosteron (erkeklik hormonu) bağımlı bir kanser olduğu tanımlanmış, hatta bu çalışma araştırıcılarına Nobel ödülü kazandırmıştı. O tarihten bu yana ileri evre hastalıktaki tek tedavimiz uzun yıllar testosteronu düşürmeye yönelik hormonal tedavilerdi. Ancak önemli bir sağkalım farkı yaratmıyorlardı.
Özellikle yaygın metastatik hastalıkta hormonal tedaviye kemoterapi ile birlikte başlanmasının sağkalımı 1,5 yıla yakın arttırdığı gösterildi. Son yıllarda İleri evre hastalıkta bunun dışında hormonal, kemoterapötik, radyoaktif çok sayıda seçeneğimiz oluştu.” dedi.
Ürolojik kanserlerde erken belirtilere dikkat!
Mesane kanserlerinde öncelikle idrarda kanamanın önemine dikkat çeken Ataus, şöyle devam etti:
Neredeyse hastaların çoğunda ilk ve tek yakınmadır. Bir kez bile olsa mutlaka üroloğa başvurulmasını gerektiren bir şikayet. Çok sayıda ürolojik hastalıkta da görülebilir ancak mutlaka inceleme yapılarak nedeninin anlaşılması gerekir.
Bu konudaki altın standartımız sistoskopi (ön idrar yolundan mesaneye girilerek kamera aracılığı ile bakılması ve gerektiğinde biyopsi alınması) Bu yöntemle hastaların patolojik incelemelerini yaparak hastaların büyük bir çoğunluğunda başka tetkik yapmaksızın hastalığın evresini tanımlayabiliyor ve mesaneyi koruyarak tedavi yapabiliyoruz.
Bu grup hastaların (henüz mesane duvarındaki kas dokusuna kadar yayılmamış) ortak özelliği tümörün yüksek oranda mesanede nüks etmesi, bazen de nüks ederken evre atlaması. Bu konudaki silahlarımız da mesane içine bir sonda aracılığı ile verilen ilaçlar ki bunların da en etkilisi bildiğimiz tüberküloz mikrobu yani BCG.
Daha az sayıda mesane duvarındaki kas dokusu ve sonrasına ilerlemiş hastalardaki standart tedavimiz ise mesanenin alınması. Bir kez daha mesane kanseri ve sigara ilişkisine dikkat çekmek isterim. Sigara mesane kanseri için en önemli risk faktörü, uzun yıllardır bilimsel kanıtlarıyla birlikte sigaranın mesane kanserine yol açtığını biliyoruz.
Böbrek kanseri tesadüfi yakalanabiliyor!
Böbrek kanserlerinin de kendine özgü hiçbir belirtisi olmadığını söyleyen Ataus, “Yine tanı koymak istediğimiz erken evrede yakalamak neredeyse mucize gibi. Neyse ki ultrasonun gerek farklı yakınmalar ya da rutin ‘check up’ lar sırasında yaygın kullanılması ile çok sayıda hastayı tamamıyla rastlantısal olarak böbrekteki tümör küçük boyutluyken (4 cm in altında) yakalayabiliyoruz.
Bu boyutlarda yakalamak çok önemli. Çünkü daha büyük boyutlarda tümör ile birlikte o böbreğin tamamını almak gerekirken (radikal nefrektomi) küçük kitlelerde böbreği bırakarak sadece tümürü çıkartabiliyoruz (parsiyel efrektomi). Üstelikte her iki ameliyatı kapalı yöntem olarak bilinen laparoskopik ya da robotik olarak yapmak mümkün.
