NYT: THY Amsterdam kazasında Boeing’in hataları hasır altı edildi

New York Times: 2009 yılında Amsterdam’da kaza yapan THY uçağıyla ilgili raporda Boeing’in tasarım hataları, ABD’nin baskısıyla hasır altı edildi.

NYT new york times: THY Amsterdam schiphol kazasında Boeing hataları saklandı
NYT: THY Amsterdam kazasında Boeing’in hataları gizlendi

New York Times: THY Amsterdam kazasında Boeing’in hataları ABD’nin baskısıyla hasır altı edildi.

Amerikan New York Times gazetesi, 2009 yılında Amsterdam Schiphol Havalimanı‘na inerken yere çakılan Boeing 737-800 NG tipi Türk Hava Yolları (THY) uçağının, Hollandalı yetkililerin raporunda iddia edildiği gibi başlı başına pilot hatası nedeniyle düşmediği; kazada Boeing şirketinin “riskli tasarım seçimlerinin ve hatalı güvenlik değerlendirmelerinin” de rolü olduğunu; bu hataların ABD’nin baskısıyla gizlendiğini yazdı.

New York Times, araştırmayı yapan Hollanda Güvenlik Kurulu’nun Boeing ve ABD federal güvenlik yetkililerinin baskısıyla nihai raporunda üretici firma olan Boeing şirketine sorumluluk yüklemekten kaçındığını iddia etti.

25 Şubat 2009 tarihinde düşen uçakta 9 kişi hayatını kaybetmiş, 50 kişi de yaralanmıştı.

Mayıs 2010’da yayımlanan kaza araştırma raporunda; kazanın temel nedeninin uçak üzerindeki iki yükseklik göstergesinin farklı değerler göstermesi olarak açıklanmıştı.

Yaklaşma sırasında otopilotun bu yükseklik farklılığı nedeniyle uçağın hızını düşürdüğü ve pilotların bu durumu geç fark ederek zamanında müdahale edemediği öne sürülmüştü.

THY Amsterdam kazası detayları ve kaza raporu özeti:

25 Şubat 2009 saat 08:22’de İstanbul’dan havalanan Türk Hava Yolları’nın 1951 sefer sayılı “Tekirdağ” isimli Boeing 737-800 model uçağı, Amsterdam Havalimanı Schiphol’a iniş yaparken düştü; darbe sonucu uçağın gövdesi üçe bölündü. Uçak üç parça halinde A-9 otoyolunun kuzey tarafında, yola yakın bir mesafede durdu.

Hollanda Güvenlik Kurulu’nun yönettiği araştırmaya yardım için Türk Hava Yolları uzman bir ekip gönderdi. Araştırmalara esas olması için olaya tanık olan kişilerden, eğer varsa yakalamış oldukları fotoğraf ve videoları sunmaları istendi. Bununla birlikte Amerikan NTSB (National Transportation Safety Board), Boeing ve Federal Havacılık Yönetimi’nden (FAA) araştırmalara eşlik eden temsilci ekibini gönderdiğini bildirdi.

THY Amsterdam kazası
THY Amsterdam kazası

Araştırma raporu ve neticesi

Hollanda Güvenlik Kurulu (Dutch Safety Board) Mayıs 2010 tarihinde kazayla ilgili yaptığı araştırma raporunu yayınladı. Bu rapora göre kazanın temel nedeni uçak üzerindeki iki yükseklik göstergesinin farklı değerler göstermesi ve özellikle yaklaşma esnasında otopilotun (autopilot) bu yükseklik farklılığından dolayı yanlış şekilde uçağın hızını otomatik güç verme/kesme sistemi (autothrottle) vasıtasıyla kesmiş olması ve pilotların bu durumu geç fark ederek zamanında müdahale edememesi olarak gösterildi.

İncelemeler neticesinde, araştırmayı yapan kurulun ilgili taraflara yaptığı önerilerin bir kısmını şöyleydi:

Teknik bakımdan:

  1. Boeing firması yükseklik ölçen sisteminin güvenilirliğini geliştirmelidir.
  2. ABD Federal Havacılık İdaresi(FAA) ve Avrupa Havacılık Güvenliği Ajansı (EASA) bu autothrottle ve uçuş yönetim bilgisayarının (Flight Management System – FMS) yanlış yükseklik değerlerinden kaynaklanan durumlara karşı istenmeyen yanıtlar vermesini ve autothrottle ile uçuş yönetim bilgisayarının güvenilirliğini tasarım özelliklerine göre yeniden artırılacak biçimde değerlendirilmelidir.
  3. Boeing, FAA ve EASA düşük hızlarda kokpitteki uçuş ekibini sesli olarak ikaz edecek bir sesli uyarı sisteminin geliştirilmesi yönünde çalışmalar yapmalı ve eğer bu çalışmalar neticesinde sistemin efektif olduğu anlaşılırsa bunu tüm uçaklarda uygulanmak üzere zorunlu hale getirmelidirler.

Operasyonel bakımdan:

  1. Boeing uçaklarında uygulanması gereken yaklaşmadaki tutunma kaybı (Approach to stall) prosedürünü autothrottle ve trimming (ayar vermek) kullanımına göre yeniden gözden geçirmelidir.
  2. Türk Sivil Havacılığı, Uluslararası Sivil Havacılık Birliği (ICAO), FAA ve EASA, havayollarının pilotlarına verdikleri eğitimlerdeki yaklaşma esnasındaki tutunma kaybı problemine karşı aldıkları eğitim içeriğini yeniden gözden geçirmeli ve buna göre revize etmelidirler.

THY Amsterdam kazasıyla ilgili Türk Hava Yolları tarafından yapılan resmi açıklama:

25/02/2009 Çarşamba günü TK1951 İstanbul-Amsterdam seferini yapmakta iken iniş sırasında kaza geçiren TC-JGE tescilli uçağımız ile ilgili nihai kaza raporu Hollanda Emniyet Kurulu (Dutch Safety Board) tarafından yayınlanmıştır.

Bilindiği gibi bu tür raporların amacı, olayın meydana geliş biçimini ve tekrarlanmaması için neler yapılması gerektiğini araştırmaktır. Ortaklığımız, bugün yayınlanan raporu bu anlayışla incelemiş ve kamuoyunu bilgilendirme sorumluluğuyla görüşlerini aşağıda belirtmiştir.

B737-800 uçaklarında yer ile olan düşey mesafeyi ölçen iki radyo altimetre sistemi mevcuttur. TC-JGE uçağının, Amsterdam Schiphol Meydanı 18 Sağ pistine yaklaşması sırasında, o anda uçağa kumanda etmekte olan 2.Pilot’un kullandığı sağ radyo altimetre normal çalışırken, soldaki -8ft değerinde hatalı bir yükseklik bilgisi vermiştir.

Otomatik uçuş sisteminin hızı kontrol eden kısmı olan otomatik gaz sistemi (autothrottle), tasarım özelliği olarak yere yakınlık bilgisini sağ radyo altimetre değeri ile karşılaştırmadan sadece sol radyo altimetreden aldığı için, gelen hatalı bilgiyi uçağın yerle temas anında olduğunun bir göstergesi olarak değerlendirmiştir.

Otomatik gaz sistemi bunun sonucu olarak gazı keserek hızın kontrol edilebilir en düşük seviyenin (stall hızı) altına düşmesine ve yere çok yakın bir yükseklikte uçağın kontrolünün kaybedilmesine neden olmuştur. Otomatik gaz sistemi ile sol radyo altimetre arasındaki hataya yatkın bu ilişkiye uçak üreticisi tarafından pilotlar için hazırlanan dökümanlarda kaza öncesi yer verilmemişken, kaza sonrası yayın yapılarak dökümanlara konulmuştur.

Diğer yandan uçak, Amsterdam Hava Trafik Kontrolü tarafından normalden daha kısa bir yaklaşma rotasıyla getirildiğinden, olması gerekenden yüksek ve hızlı kalmıştır. Uçağın gaz kollarının yüksek hızı düşürme amacıyla rölantide olması gerektiği beklentisi, olağan dışılığın algılanmasını önlemiştir. Hız, kontrol edilebilir değere yaklaştığında, görsel ve işitsel ikaz sistemleri devreye girmiş ve hemen ardından kurtarma manevrasına başlanmıştır.

Ancak bu manevra sırasında kokpit ekibi tarafından açılan gaz kolları hatalı altimetre bilgisi nedeniyle otomatik gaz sistemi tarafından geri çekilmiş, hemen ardından sistem ekip tarafından devreden çıkarılarak gaz kolları yeniden açılmıştır.

Bu durumdan kaynaklanan zaman kaybı ve düşey mesafenin yetersizliği nedeniyle kurtarma manevrası başarısız olmuştur. Uçak üreticisinin dökümanlarında böyle bir durumda pilotların derhal gaz kollarını açmaları gerektiği belirtilmesine karşın, otomatik gaz sisteminin devreden çıkarılması gereğine değinilmemiştir.

Açıklanan raporda yapılan tespitlerden bazıları aşağıda yer almaktadır:

1) THY Teknik A.Ş. B737-800 uçaklarında yanlış bilgi veren radyo altimetre problemini kazadan uzun süre önce fark etmiş ve bu konuda yaptığı çalışmaların yanısıra gerek uçak üreticisi gerekse anten üreticisi nezdinde bildirimlerde bulunmuştur. THY Teknik A.Ş., aynı zamanda sorunu uçak üreticisinin resmi internet portalında gündeme getirerek tartışılmasını ve diğer birçok B737-800 kullanıcısının benzer radyo altimetre problemlerini aktarmalarını sağlamıştır. Ancak bu sorunlar çözülmediği halde konu bir süre sonra üretici tarafından gündemden çıkartılmıştır.

2) Raporda uçak üreticisinin çok sayıda B737-800 uçağında gözlenen bu durumu ciddi bir uçuş emniyet sorunu olarak görmediği belirtilmiştir. Ancak 2006 yılı sonrası üretilen B737-800 uçaklarının, fabrika çıkışında birinci ve ikinci radyo altimetre değerlerini kıyaslayan ve fark olması durumunda uçuş ekibini uyaran bir sistemle donatılmış olması dikkat çekicidir. Raporda, uçak üreticisinin ve uçağa sertifikasyon sağlayan Amerikan Sivil Havacılık Otoritesinin, TC-JGE dahil olmak üzere birçok B737-800 uçağında hatalı altimetre bilgilerine sebep olan bu tasarım sorununa yeterince önem vermemiş olduğu belirtilmiştir.

3) Hollanda Hava Trafik Kurallarına göre, Amsterdam Schiphol Meydanı 18 Sağ pistine aletli yaklaşma uygulayan bir uçak pist doğrultusuna, pist başına göre en az 8 deniz mili mesafede ve 2000ft yükseklikte konumlandırılmalıdır. Ancak buna rağmen hava trafik kontrolörleri, trafik akışını hızlandırmak amacıyla kendi insiyatifleriyle, pist başına 5 deniz mili mesafeye kadar konumlama yapabilmektedir. Raporda, bu uygulamanın uçakların yüksek ve hızlı kalmalarına neden olarak uçuş ekiplerinin son yaklaşma evresindeki iş yükünü arttırdığı belirtilmiş, bağlı olarak hava trafik kontrolörlerinin bu uygulamasının emniyetli olmadığı değerlendirilmiştir.

4) Bu hava trafik kontrol uygulaması, uçağın toplam enerjisinin pist başına olan mesafeyle bağlantılı olarak gerekenden daha fazla olmasına neden olmuş, otomatik gaz sistemi mevcut hızı son yaklaşma hızına düşürebilmek için gaz kollarını rölantide tutmuştur. Pilot tarafından otomatik uçuş sistemine doğru olarak girilmiş iniş hızına ulaşıldığında, bu kez hatalı altimetre bilgisi otomatik gaz sistemini yanıltarak gazları açmasını engellemiş ve hız seri olarak düşmeye başlamıştır.

Yaklaşık 460ft yükseklikte, uçaktaki görsel ve işitsel ikaz sistemleri uçağın havada tutunamaz duruma (stall) girmekte olduğu ikazını vermiş, bunun üzerine uçuş ekibi derhal kurtarma manevrasına başlamıştır. Bu manevranın bir gereği olarak gaz kolları ileri itilmiş ve lövye yardımıyla bu durumdan çıkılmaya çalışılmıştır. Ancak otomatik gaz sistemi hatalı altimetre bilgisini kullanmaya devam ederek gaz kollarını yeniden rölantiye çekmiştir. Durumu farkeden uçuş ekibi, sistemi devre dışı bırakarak gaz kollarını tekrar açmıştır. Rapor, uçak üreticisinin acil durum uygulamalarını içeren dökümanında, stall’dan kurtulmak için otomatik gaz sisteminin devredışı bırakılması gerektiğine dair bir maddenin olmadığını belirtmektedir.

5) Rapora göre simülatörde yapılan testler, B737-800 uçağının stall’dan kurtulması için en az 500ft seviye gerektiğini göstermiştir. Uçağın yere göre yaklaşık 460ft seviyede stall uyarısı verdiği gözönüne alındığında, yukarıdaki değerlendirmeye göre kurtulma olanağı olmadığı açıktır.

Türk Hava Yolları, bu kaza araştırmasından edinilen bilgiler ışığında, kaza sonrası ivedi olarak bütün B737-800 pilotlarını, hataya yol açabilecek tasarımın sonucu olarak yanlış radyo altimetre bilgisinin otomatik gaz sistemi tarafından kullanılabileceği konusunda bilgilendirmiş ve düşük irtifada stall’dan kurtulma manevrası konusunda simülatörde eğitmiştir.

DSB tarafından yayınlanan raporda Ortaklığımızın hemfikir olmadığı tespitlerde mevcut olup, en önemli iki tanesi aşağıdaki gibidir:

a) Yaklaşmanın istikrarlı olup olmaması kazanın oluşumunda etken değildir.
b) Rapor, ekibin stall ikazı alındıktan sonra uçağı kurtarabileceğini iddia etmektedir. Halbuki, ekibin anında müdahalesine rağmen, otomatik gaz sistemi gaz kollarını beklenmedik bir şekilde geriye çekmiştir. Otomatik gaz sistemini devreden çıkaran ekip, gazı ikinci kez açmış, ancak yetersiz yükseklik nedeniyle kaza önlenememiştir.

Türk Hava Yolları, raporda da belirtildiği gibi uçuş operasyonunu her türlü ulusal ve uluslararası düzenlemelere uygun bir biçimde emniyetli olarak sürdürmektedir.

Açıklanan rapor Ortaklığımızın ilgili tüm birimleri tarafından ayrıntılı olarak incelenerek değerlendirilecek, gerek duyulması halinde ikinci bir açıklama yapılacaktır.

Bu elim kazada kaybettiğimiz yolcu ve ekiplerimize bir kez daha Allah’tan rahmet, ailelerine sabır dileriz.

Kamuoyuna saygıyla duyurulur.

Türk Hava Yolları A.O.
Basın Müşavirliği

Boeing 737 NG uçaklarında çatlak: THY bir uçağı bakıma aldı