Koronavirüs hakkında her şey: Prof. Dr. Özgür Karcıoğlu yanıtladı

11 Mart 2020 tarihinde Dünya Sağlık Örgütü Koronavirüs (Covid-19) salgınını pandemi ilan etti. Pandemi: Bir kıta, hatta tüm dünya yüzeyi gibi çok geniş bir alanda yayılan ve etkisini gösteren, salgın hastalıklara verilen genel addır.

Değişik zaman dilimlerinde görülen belli salgın ve pandemilerin özelliklerinin karşılaştırılmasını, hamilelik konusu da dahil Koronavirüs (Covid-19) ile ilgili aklınıza gelen pek çok konuyu aşağıda tabloları ile birlikte göreceksiniz.

Koronavirüs konusunda en çok merak edilenleri Prof. Dr. Özgür Karcıoğlu ile tekrar konuştuk.

Koronavirüs (Covid-19) ile ilgili en güncel bilgileri sizler için rutin aralıklarla paylaşacağız. Kendisine bu güzel çalışma için teşekkür ederim.

Röportaj: Prof. Dr. Özgür Karcıoğlu

Koronavirüs kuluçka süresi 14 gün denildi, bu konu hakkında son bilgi nedir?

Daha önce 14 gün olarak kesin bir sınır veriliyordu, ancak COVID-19 ile ilgili ciddi yayınlarda medyan sürenin 5 gün olduğu, 11,5 gün içinde yakınma ve bulgular geliştiği ortaya konmuştur (Lauer, 2020).

Bu nedenle karantinanın 14- 15 gün kadar uygulandığında şüpheli olgularda hemen hemen kesin olarak bulgu görüleceği düşünülür.

Yıl	Bölge	Hastalık	Yaklaşık ölüm oranı
1918–20	İspanya ve tüm dünya	Influenza pandemisi, ‘Spanish flu’	%0.2-0.5
1984-	Afrika-Makak maymunlarından başlayarak tüm dünya	HIV-AIDS	%3.9 (kişi/yıl) (Lau ve ark, 2012)
2002 – 2003	Uzakdoğu’daki yaban kedileri ve insanlar	“Şiddetli Akut Solunum Sendromu” (SARS)	%10
2009-10	Tüm dünya	H1N1 (Domuz gribi)	%0.1-0.2
Geniş aralık (1999-2015) (Iuliano ve ark, 2018)	33 ülke (yüksek mortalite oranı olan ülkeler, dünya nüfusunun %57’si)	Mevsimsel influenza	0·1 ila 6·4 / 100 000 (65 yaş altı) 3 ila 223/ 100 000 (65 yaş üzeri)
2012	Suudi Arabistan	“Orta Doğu Solunum Sendromu” (MERS)	%30-35
2019-20	Çin’den başlayarak tüm dünya	COVID-19	%3.8

Koronavirüs hastalık şiddeti dağılımı nasıldır?

• Olguların içinde halen enfekte olan (iyileşme/ölüm gerçekleşmemiş) olan 86.000 kişiden %93’ü hafif hastalık geçirmektedir.
• %7 ise kritik durumdadır.
• Tamamlanan olguların ise %8’i ölmüştür.

Bu nedenle mortaliteyi aslında %8 olarak okumak daha doğru olacaktır.

Koronavirüs sadece insanları mı etkilemektedir?

COVID-19 sadece insanı değil tüm memelileri etkileyebilmektedir, ancak insan ile diğer memeliler arasında birebir geçiş çok nadir veya hiç yoktur.

Koronavirüs yakınma ve bulguları nelerdir?

• Olgu bildirimlerinde ateş, kuru öksürük, halsizlik gibi yakınma ve bulgular ağırlıklıdır.
• Bildirilen tanı almış olguların % 98’den fazlasında ateş,
• % 70’inde halsizlik/yorgunluk,
• %60’ında kuru öksürük, % 50-60’ında nefes darlığı,
• Yarıya yakınında kas ağrıları vardır.
• Balgam çıkışı 1/4 oranında bildirilmiştir.
• Hastaneye başvuruda yaşamsal bulgular (nabız, kan basıncı, bilinç, ateş) kural olarak normal olabilir.
• Gastrointestinal yakınmalar (ishal –kusma, karın ağrısı) da %10 civarında bulunabilir.
• Takipte 3 olgudan 1’inde bulunurken yoğun bakım olgularında çoğunlukla saptanır.
• Diğer grip sendromlarında 3-5 gün içinde belirgin bir iyileşme görülürken COVID-19 olgularında 7-8 gün içinde giderek kötüleşme belirgindir.
• Ortalama 8 gün sonra belirgin nefes darlığı gelişmesi beklenir.
• 15-16 günde ölüm veya iyileşme anlamında sonuçlanma söz konusudur.

Olası olguyu anlatır mısınız?

(Kaynak: TC Sağlık Bakanlığı Tebliği, 11 Mart 2020)

A:

• Ateş ve akut solunum yolu hastalığı belirti ve bulgularından en az biri (öksürük ve solunum sıkıntısı),
• Klinik tablonun başka bir etiyoloji ile açıklanamaması,
• Semptomların başlamasından önceki 14 gün içerisinde yurt dışında bulunma öyküsü.

B:

• Akut solunum yolu hastalığı belirti ve bulgularından en az biri (öksürük ve solunum sıkıntısı),
• Semptomların başlamasından önceki 14 gün içerisinde doğrulanmış COVID-19 vakası ile yakın temas eden.

C:

• Ateş ve ağır akut solunum yolu enfeksiyonu (AASYE) belirti ve bulgularından en az biri (öksürük ve solunum sıkıntısı),
• Hastanede yatış gerekliliği varlığı (AASYE/SARI)
• Klinik tablonun başka bir neden/hastalık ile açıklanamaması.

AASYE/SARI: Son 14 gün içinde gelişen akut solunum yolu infeksiyonu olan bir hastada, ateş, öksürük ve dispne, takipne, hipoksemi, hipotansiyon, akciğer görüntülemesinde yaygın radyolojik bulgu ve bilinç değişikliği nedeniyle hastaneye yatış gerekliliği.

Kesin Olgu: Olası olgu tanımına uyan hastalardan laboratuar (real time-PCR) teknikleriyle CoVID-19 saptanan bireyler. 

Not: Bağışıklık sistemi bozuk bireylerde atipik klinik seyir görülebilir.

Koronavirüs olgusunun dünya çapındaki verilerinden bahseder misiniz?

20.03.2020 itibarıyla CDC, WHO gibi saygın kuruluşların verilerine göre dünyada en az 141 ülke ve bölgede 260.000’den fazla doğrulanmış olgu vardır. 11000’den fazla ölüm bildirilmiştir. Üç ay içinde olgu sayısındaki istikrarlı ve hızlı artış COVID’in tüm dünyayı tehdit eden bir pandemiye dönüştüğünü anlatıyor.

Dünya çapındaki verilere bakıldığında COVID-19 olgularında %4 civarında ölüm oranı söz konusudur. Ancak ölüm oranı dünyada oldukça farklılıklar göstermektedir.

İtalya’da ölüm oranı yüksekken, Almanya’da neden düşük?

İtalya’da %8 civarında ölüm varken İspanya’da %5’e yakın, Almanya, İsviçre, Avusturya başta olmak üzere Orta-Kuzey Avrupa ülkeleri ve G. Kore’de %0 ila 1 arasında ölüm vardır, bu da sağlık hizmetlerinin organizasyonunun farklılıklarından kaynaklanmaktadır.

Salgının ilk çıkış yeri olan Hubei’de ise 70.000’e yakın olgu ve %4-5 aralığında ölüm oranı vardır ve tüm ölümlerin yarıya yakını hala bu bölgededir. Son haftalarda (Mart-2020) olgu sayısında en hızlı artış G. Kore, İtalya, Fransa ve İran’da görülmüştür. Ülkemizde Mart’ın ikinci haftasından itibaren İstanbul ağırlıklı (+) olgular bildirilmiştir. Salgının ilk döneminin aksine Mart ayı ortasında olguların yarıya yakını Batı Asya, Avrupa ve ABD’de bulunmaktadır ve çoğunluk Çin dışındadır.

Şekil 1. Önemli veritabanlarından alınan bilgiler.

Dünyada COVID-19 tanı konanlar, fatalite ve iyileşme görülen olgu sayıları. Çin’deki olgular Mart-2020 ortasından itibaren sabit kalmakta, diğer ülkeler öne geçmektedir.

Şekil. Dünyada grafiklere dökülen istatistikler.

1. Dünyada doğrulanmış toplam olgu sayısı.
2. COVID-19’a bağlı ölen olgu sayısı.
3. Halen sonuçlanmamış, ölmemiş ve iyileşmemiş, aktif hasta sayısı
4. Sonuçlanmış hastalar. Yeşil çizgi iyileşenler, turuncu ölenleri gösteriyor.

Şekil. Günde yeni eklenen olgu sayıları.

12 Şubat dışarıda bırakılırsa son günlerde giderek daha fazla yeni tanı alan olgu olduğu görülüyor.

Doğrulanmış olguların yaş ortalaması nedir?

Doğrulanmış olguların büyük bölümü 50 yaş üzerinde ve global yaş ortalaması 57’dir.

İran’da yaş ortalaması 54 iken İtalya’da 64 olması hem ülkelerin nüfus yapısında hem de sağlık sistemlerindeki farklardan kaynaklanmaktadır. İtalya’da yoğun bakım ünitesine alınanların %12’si 50 yaş altındaki kişilerdir. 40 yaş altında sadece 2 kişi ölmüştür.

• Olguların neredeyse tamamı 30 yaş üzerinde, ölümler ise 60 yaş üzerindedir.
• Olgularda erkek oranı %50-60 arasındadır (Li LQ, 2020), ancak ölümlerde erkek ağırlığı bundan daha fazladır.

Tipik bir Koronavirüs olgusunu anlatır mısınız?

54 yaşında ticari taksi şoförü, 4-5 gündür halsizlik ateş, ara ara öksürük gelişmesi ile acil servise başvurdu. Bilinen hastalık öyküsü yok. Gelişte vücut sıcaklığı 37.7C, vital bulgu anormalliği bulunmamıştır.  Yamalı buzlu cam yoğunlukları izlenmiştir. Servis koşullarında yatırılan hastanın hidrasyonu sağlanmış ve yakın izlemi yapılmaktadır. Lenfopeni, eozinopeni de saptanan hastanın kontrastsız göğüs tomografisinde her iki akciğer alanlarında yamalı buzlu cam yoğunlukları izlenmiştir. Servis koşullarında yatırılan hastanın hidrasyonu sağlanmış ve yakın izlemi yapılmaktadır.

Ayırıcı tanı

Figür. Nezle, Grip ve COVID-19’u birbirinden ayırmada kullanılması gereken ölçütler. Halkın eğitiminde bu tür görsellerle acil servis başvuruları ve ambulans çağrı sıklıkları azaltılarak gerekli olguların başvurması sağlanabilecektir.

Koronavirüs hangi yollar ile bulaşır?

Koronavirüs çok küçük boyutta olduğundan hapşırma-öksürme sırasında virüsleri içeren damlacıklar yoluyla, 3 saate kadar havada asılı kalarak bireyler arasında yayılabilmektedir. CoVID-19’un salgına dönüşmesindeki en önemli nokta burasıdır.

Ayrıca hastaların dokunduğu yüzey veya eşyalara sonradan dokunan kişilerin ellerini yüzüne-gözüne götürmesi, diğer insanlarla el sıkışma vb temaslarla yayılım da çok önemlidir. Virüsün insandan insana bulaşması için genellikle 1,8-2 metreden (6 feet) yakın temas gereklidir. Ancak yeni yayınlarda bu uzaklık 4,5 metreye kadar çıkabilmektedir. Yine fekal-oral bulaş da bildirilmiştir.

Şüpheli hastalar kimlerdir?

CDC şüpheli temastan 2-14 gün sonra semptomların başlaması beklenir. Hastalık çok hafiften ağıra kadar değişik şekillerde ortaya çıkabilir. Şüpheli olgunun yakınmaları 38C ve üzeri ateş, öksürük, nefes darlığıdır.

Şüpheli kişinin izlemesi gereken yol nedir?

Bu yakınmalar ışığında şüpheli kişinin izlemesi gereken yol basit şekilde şöyledir:

• Evde kal, hastaneye/acile gitmeden telefon edip tıbbi yardım iste.
• Kendini öncelikle evdekilerden izole et.
• Aile hekiminden telefonla randevu al (gitmeden bilgi ver)
• Yüz maskesi kullan.
• Hapşırma/öksürmede dikkatli ol, yüzünü kapat.
• Sık sık (ortam değiştirdikçe) el yıka.
• Eşyaları ortak kullanmamaya çalış. Kullanmak durumunda kaldıklarının da iyi temizlenmesini, yıkanmasını sağla.
• Yakınma ve bulgularının seyrini değerlendir, kötüleşme oluyorsa tıbbi yardım al/hastaneye git.

Sağlıklı hissediyorsanız bir şey yapmanıza gerek yoktur.

Koronavirüs tanısı hangi tıbbi testler ile konulabilir?

Tam kan sayımında ipuçları bulunabilmektedir. Olguların 4/5’ünde lemfosit sayısı düşmektedir (lenfopeni). Olguların yarısında ise eozinopeni vardır. Şüphelenilen hastalarda olabilen en kısa zamanda doğru şekilde örnekler alınmalıdır. Sürüntüler burun ve boğazdan alınmalı, solunum zorluğu olanlarda trakeadan da alınmalıdır.

İncelemeler: Tanının kesinleşmesi için kullanılan ve dünyada altın standart olarak kabul edilen “Gerçek-zamanlı (real-time) PCR” gelişmiş laboratuarlarda yapılabilmektedir.

Yukarıda söz edilen ‘olası olgu’ tanımına uyan hastalarda bunu bakteriyel ve diğer enfeksiyonlardan ayırt ederek tedaviyi yönlendirmek için bu testler hekim tarafından istenebilir.

Bunun dışında grafi ve tomografi de yüksek şüpheli olgularda taranmalıdır. Testler hastaya göre, bulgu ve belirtilerin şiddetine göre istenecektir. Şekilde görüldüğü gibi, çok test yapıp olguları erken dönemde yakalayan ülkeler (G. Kore ve Çin) hastalığı en hızlı ve etkin şekilde kontrol altına almayı başarabilmiştir. Özellikle G. Kore bu yolla çok düşük mortalite ile süreci bitirmeye yaklaşmıştır.

Hastada test negatif bulunsa bile sonradan semptomatik hale gelirse COVID-19’dan şüphelenilmelidir.

Şekil. Kişi başına PCR testi kullanım sayılarını gösteren diagram.

Şekil. Ülkelerde nüfus başına yapılan test sayıları. Güney Kore ve Çin’in başarısının nedeni başlangıçtan itibaren gerekli olgulara test yapılarak pozitiflerin izole edilmesidir.

Radyoloji: Akciğer filmi her iki akciğerde de (bilateral) belirti verebilir. RT-PCR testinin elde edilmesi ve yapılması ile ilgili sorunlar çokça tartışılmaktadır. Bazı yayınlarda göğüs tomografisinin tarama testi olarak PCR yerine kullanılabileceği ortaya atılmıştır ve olumlu sonuçlar bildirilmiştir (Zu, 2020).

BT ‘nin tam olarak dışlayıcı olmadığı akılda tutulmalı, şüpheli olguların izolasyon ve karantina önlemleri sadece BT negatif olduğu için göz ardı edilmemelidir.

Radyolojik özellikler nelerdir?

COVID-19’lu hastaların çoğunda tipik görüntüleme bulguları saptanır. BT bu nedenle RT-PCR gibi tanısal bir araç olarak da kullanılabilmektedir. 101 hastanın alındığı radyolojik analiz çalışmasında %8 kadar olguda hiç BT bulgusu saptanmadığı rapor edilmiştir.  Erken tanı için PCR testi ile radyolojik taramanın birlikte kullanılması önerilmiştir.

(Zhao et al., Zu ZY et al.).

Koronavirüs için radyolojik bulguları maddeler misiniz?

COVID-19’a ait radyolojik bulgular başlangıçtan itibaren belirgindir.

• İlk günler veya haftalarda buzlu cam dansiteleri sık iken, süre ilerledikçe konsolidasyon ve sonrasında retiküler dansiteler daha sıktır.
• BT bulguları temel olarak nonspesifiktir ve diğer viral pnömonilerle karışabilir
• Lezyonların dağılımında subplevral/ periferik yerleşim ön plandadır.
• Sıklıkla multipl lezyon (en az 3 ve daha fazla), çok sayıda segmenti tutuyor,
• En sık sağ alt lob tutulur
• Genellikle yama tarzı (patchy) lezyon görülür, daha geniş lezyonlar veya nodüller de olabilir
• En sık buzlu cam (ground-glass) dansiteler ve konsolidasyon görülür,
• Buzlu cam dansitelere interlobuler septal kalınlaşmaların eklenebilir (kaldırım taşı görüntüleri)
• Bronşiyal duvar kalınlaşmaları olabilir.
• Hava bronkogramları, kavitasyonlar seyrek de olsa görülebilir
• Plevral sıvı ve lenfadenopati nadirdir, başka tanılara yönlendirebilir.
• Radyolojik progresyon kötü prognoz göstergesidir.

Koronavirüs hastalarındaki radyolojik bulgular ve yüzdeleri nelerdir?

• %87 periferal distribüsyon
• %86 buzlu cam opasiteleri
• %82 bilateral tutulum (acil başvuranlarda %100)
• %78 diffüz (acil olmayan grupta %24)
• %71 vaskuler genişlemeler
• %64 konsolidasyon + buzlu cam opasiteleri
• %54 alt lob predominant
• %54 multifokal
• %52.5 bronşektazi
• %48 retikulasyon
• %43 konsolidasyon
• %29 bronş duvarı kalınlaşması

Özetle, COVID-19 olguları nonspesifik klinik bulgularla gelmektedir. Epidemiyolojik ve klinik bulgular tanı için yetersiz kalabildiğinden laboratuar ve radyolojik bulgular tanıda önemlidir.

Tipik BT bulguları perifere dağılan multifokal yama tarzında buzlu cam opasiteleri (BCO) ve inferior/posterior lob tutulumudur. BCO sayısı ve büyüklükleri arttıkça hastalığın daha şiddetli düşünülmelidir.

İnce kesit BT ve gerekli durumlarda düşük kontrastlı BT öneriler arasındadır.

Şüpheli olguda hemen çekilebilecek tomografide bulgu yoksa hasta belli aralıklarla tekrar değerlendirilmek ve izolasyon önerilerine uymak üzere eve gönderilebilir, yada bulgular varsa karantina kararı daha kolay alınabilir.

Şekil 3. 65 yaşında hipertansiyon, diyabet, koroner arter hastalığı, akciğer kanseri öyküsü bulunan erkek olgunun hastaneye yatıştan itibaren 6 gün içindeki radyografik değişiklikleri. (0. Gün-A), (3. Gün-B), (5. Gün-C), (6. Gün-D). Hasta nefes darlığı nedeniyle oksijenasyon ve destek tedavisi almış, bunun yanında antiviraller ve geniş spektrumlu antibiyotikler ile tedavi sonrasında 1 hafta içinde belirgin şekilde iyileşmiştir. (Phan LT, et al, NEJM; January 28, 2020).

Şekil. 66 yaşında Çinli erkek olgu. Yakınmaların başlangıcından 8, 13 ve 16 gün sonra tomografi ve eşzamanlı akciğer grafisi bulguları.

Şekil 4. 37 yaşında erkek hasta, kısa süre Wuhan’da bulunma öyküsü sonrasında 38C ateş ve öksürük yakınmaları ile başvuruyor. Başvuruda çekilen BT kesitlerinde iki taraflı multifokal buzlu cam opasiteler, bronşektazi (C) vaskuler genişlemeler (B, D) izleniyor.

Şekil. Wuhan’da 63 yaşında kadında tanı konmuş şiddetli COVID-19 hastalığına eşlik eden göğüs tomografisi bulguları. Ateş ve öksürük ile başvuruyor. Başvurudan 1 gün sonra tomografide bilateral buzlu cam ve retikülasyon paterni görülüyor (CT involvement score 18).

Olgu örneği ve hastalığın zamansal seyri:

96 kg ağırlığında, VKİ 25.5 olan 54 yaşında Koreli erkek hasta, 5-7. Günlerde semptomları (ateş ve kuru öksürük) gelişiyor. Lenfopeni ve eozinopeni en belirgin 6. günde saptanıyor. Hastalığın 4. gününde seftriakson, 7. günde azitromisin, 10. günde lopinavir 200 mg/ritonavir 50 mg tedavi olarak başlanıyor. 9. Günde pnömoni bulguları tomografide fark ediliyor. Lopinavir + ritonavir tedavisinin ertesi günü viral yükte azalma saptanabiliyor. İzolasyon ve medyadan hastalığı ile ilgili okudukları hastada depresyon ve suisidal düşüncelere yol açıyor. Negatif basınçlı odada kalmanın da hastanın psikolojisindeki değişimlere katkıda bulunduğu düşünülüyor. 15. günden sonra radyolojik ve klinik iyileşme görülen hasta taburcu ediliyor.

Şekil. A. Hastalığın 3. Gününde grafi. B. 9. Gün, C. 15. Gün grafileri. D. 9. Gün tomografi. E.  15. Gün tomografi.

Koronavirüs hastalık seyri nasıldır? Evreleri var mıdır?

Klinik başvuru şekilleri acil olanlar daha yaşlı bulunmakla birlikte komorbid hastalıklar yönünden farklı bulunmamıştır. Bu da alınan viral yük gibi başka etkenlerin önem taşıdığını düşündürüyor. Bronşektazi, akciğerde arkitekt bozulması, plevral efüzyon gibi viral yük ile ilişkili olabilecek bulgular acil başvuran hastalarda anlamlı olarak daha fazladır.  Diffüz tutulum da acil başvurularda belirgin sık görülmektedir.

Kardiyovaskuler hastalık ve COVID-19: 112 COVID-19 tanılı KVH olgusu incelendiğinde, olguların %14’ü kritik grupta değerlendirilmiştir (Peng et al, 2020). Kritik grupta diğerlerine göre lenfosit sayısı anlamlı şekilde daha düşük, CRP belirgin yüksek bulunmuştur. Prokalsitonin ve vücut kitle indeksi de kritik KVH’lı hastalarda belirgin yüksektir. Ölen hastalarda sağkalanlara göre VKİ daha yüksek, oksijenasyon indeksi düşük ve laktik asit yüksektir. ACE inhibitörü, ARB gibi ilaçların kullanımı iki grup arasında farklı değildir. Trombotik olaylar da ölen hastalarda daha fazladır.

Kardiyak hasarı olan kişilerde plazma IL-6 düzeyinin daha yüksek olduğu bildirilmiştir (Wang, 2020). Ölümün ise miyokardit saptanan olgularda anlamlı şekilde daha sık olduğu görülmüştür.

Chen ve ark. 150 COVID-19 olgusu üzerinde yaptıkları analizde hastalığın miyokardiyal hasarla yakından ilişkili olduğunu ortaya koymuşlardır (Chen, 2020). cTnI yüksekliği ve KKY gelişmesi ise bağımsız risk faktörü olarak öne çıkmıştır.

Fulminan Miyokardit (FM): Sitokin fırtınasının FM oluşumunda temel patofizyolojik etken olduğu düşünülmektedir (Wang, 2020). Miyokarditli hastalarda %40 ila 70 ölüm görülmektedir. cTnI ve BNP yüksekliği veya yeni gelişen aritmi görülen hastalarda FM gelişimi daha ön planda düşünülmeli ve dışlanmaya çalışılmalıdır. Viral enfeksiyon seyrinde FM geliştiğinde tedavide erken ve hızlı davranılmalıdır. Steroidler, IV immunoglobin, nöraminidaz inhibitörleri, ve aktif mekanik yaşam desteği girişimleri, örn. MV ve IABP (intra-aortic balloon pulsation) gerekebilecektir. ECMO ve pacemaker uygulamaları da olguya göre değerlendirilir.

“Kritik hasta” olma riskini artıran faktörler nelerdir?

• Erkek
• Yaşlı
• Hs-CRP yüksekliği
• Kreatinin
• NT-proBNP
• Hipertansiyon öyküsü
• cTnI (bağımsız risk faktörü)
• KKY Gelişmesi (bağımsız risk faktörü)

Zhou ve ark. da 191 olguda COVID-19 ölümlerini incelediklerinde yaş dışında “Sequential Organ Failure Assessment” (SOFA) skoru yükselmesi ve d-dimer düzeyinin 1 μg/L üzerinde olmasının hastane içi ölüm riskini anlamlı şekilde artırdığını bulmuştur (Zhou, 2020). Sağ kalanlarda bulaştırıcılık/  viral shedding 20 gün boyunca (37 güne kadar) sürmektedir.

Ölüm riskini artıran durumlar nelerdir?

Yaş, cinsiyet dışında sigara içmek, KOAH, koroner arter hastalığı, kalp yetmezliği, kanser, böbrek ve karaciğer yetmezlikleri, obesite ölümlerle doğrudan ilişkili bulunmuştur.

Hiçbir yandaş hastalığı bulunmayan kişilerde ölüm oranı %0,9’dur.

Sigara kullanımı klinik gidişi etkiler mi?

Evet, sigara içimi klinik gidişi etkiler.

Şekil. Sigara içmiş-içmekte olanlarla hiç içmemiş olanların influenzadan ölüm risklerinin karşılaştırılması (Han ve ark, 2020).

Dünya Sağlık Örgütü- WHO Ocak 2020 sonunda açıkladığı kılavuzda CoVID-19 enfeksiyonunu aşağıdaki evrelerde incelemiştir:

Komplike olmayan hastalık tablosu	Viral USYE bulguları ateş, öksürük, boğaz ağrısı, halsizlik, nazal konjesyon, baş ağrısı, kas ağrıları olabilir. Yaşlı ve immun yetmezlikliler atipik semptomlar ile prezante olabilir.
Hafif pnömoni	Şiddetli pnömoni bulgusu olmayan pnömoni olguları. Öksürük ve nefes darlığı olabilir. Solunum sayıları: <2 ay≥60; 2–11 ay, ≥50; 1–5 yaş, ≥40
Şiddetli pnömoni	Adolesan veya adult: Ateş veya şüpheli SYE, arty şunlardan biri: SS>30 /dak, şiddetli solunum zorluğu , veya SpO2 <%90 (oda havası). Çocuk: Öksürük veya nefes darlığı, , arty şunlardan biri: santral siyanoz veya SpO2 <%90; şiddetli solunum zorluğu (örn. hırıltı, göğüs kafesinde çekilmeler); pnömonide tehlike bulguları: emzirme veya içme güçlüğü, uyku hali / bilinç bzk veya nöbetler. Diğer pnömoni bulguları: göğüs kafesinde çekilmeler, takipne: Solunum sayıları: <2 ay≥60; 2–11 ay, ≥50; 1–5 yaş, ≥40. Tanı kliniktir, Akciğer filmi komplikasyonları dışlar.
Akut Solunum Zorluğu Sendromu (ARDS)	Başlangıç: tetikleyici olaydan sonra 1 hafta içinde yeni veya kötüleşen solunum yakınmaları Görüntüleme: efüzyon ile sınırlı olmayan bilateral opasiteler, lobar veya pulmoner kollaps, nodüller. Akciğer ödemi: KY veya sıvı yüklenmesi ile açıklanmayan solunum yetmezliği. EKO ile değerlendirilmelidir. Oksijenasyon (adult): • Hafif ARDS: 200 mmHg < PaO2/FiO2 ≤ 300 mmHg (PEEP veya CPAP ≥5 cmH2O, veya non-ventile) • Ilımlı-Orta ARDS: 100 mmHg < PaO2/FiO2 ≤200 mmHg (PEEP ≥5 cmH2O, veya non-ventile) • Şiddetli ARDS: PaO2/FiO2 ≤ 100 mmHg (PEEP ≥5 cmH2O, veya non-ventile) • PaO2 bakılamıyorsa SpO2/FiO2 ≤315 ARDS düşündürür
Sepsis	Adult: Enfeksiyona eşlik eden disregüle host yanıtına bağlı yaşamı tehdit eden organ disfonksiyonu (bilinç bzk, takipne/solunum zorluğu, O2 saturasyon düşüklüğü, idrar çıkışı azalması, taşikardi, hipotansiyon, ekstremite soğukluğu, laboratuarda koagulopati bulguları, trombositopeni, asidoz, laktat yüksekliği veya hiperbilirubinemi. Çocuk: Şüpheli veya kanıtlanmış enfeksiyon ve ≥2 SIRS kriteri
Septik şok	Sıvı resusitasyonuna karşın dirençli hipotansiyon, vazopresor ile MAP ≥65 mmHg tutulabilmesi ve laktat >2 mmol/L.

 

Genel tedavi yöntemleri nelerdir?

Enfekte olmuş bir kişinin düzenli grip ilaçları alarak, sıvı tüketerek ve dinlenerek yakınmalarını hafifletebileceği konusunda genel öneriler bulunmaktadır.

• Ateşin düşürülmesinde bol sıvı alınması, duş alınması etkilidir.
• İlaçlar: Parasetamol, ketoprofen/deksketoprofen/ibuprofen/ flurbiprofen ateşe karşı iyi seçeneklerdir.
• Hastayı aşırı sıcak tutmak, yorgan altında terletmek yerine evin havalandırılması, oda sıcaklığında (20C) tutulması doğru olur.
• Bu önlemlerle yararlı olunamayan (örn. sıvı alamayan, kusan) kişiler hastaneye götürülmelidir.
• Hastanede evdeki önlemlere ek olarak damar yolundan sıvı verilir, pnömoni ve solunum sıkıntısına karşı önlem alınır, akciğer filminde bulgular araştırılır, gerekirse entübasyon yapılır, makine ile pozitif basınçlı oksijen verilir.

Koronavirüs kimler için Kritik/Yoğun bakım desteği gerektirir?

Solunum yetmezliği, şiddetli pnömoni, genel durum bozukluğu, inatçı yüksek ateş, hipotansiyon saptanan hastaların yoğun bakımlarda tedavi alması gerekmektedir.

YB gereksinimi en çok solunum yetmezliği nedeniyle ortaya çıkar. Çin’de COVID-19 pnömonisi sonrasında ARDS’e giren 201 olguyu analiz eden çalışmada Wu ve ark. Yaşın en önemli etken olduğunu belirtmekle birlikte yüksek ateşin iyileşen hastalarda daha fazla bulunduğunu, olumlu bir etken olduğunu belirtmişlerdir (Wu, 2020). Nötrofili, yaş, yüksek ateş, organ yetmezlikleri ARDS’e girmek için risk faktörleridir. LDH ve d-dimer yüksekliği de laboratuar sonuçlarında ARDS için risk artışı gösterir.

Ateşi basit tedavilerle düşmeyen, nefes darlığı/solunum sıkıntısı kötüleşen, oksijen saturasyonu düşen, radyolojik bulguları olan hastalar yoğun bakım tedavisi gerektirirler.

Koronavirüs tedavisinde genel ilkeler nelerdir?

CRP ve diğer inflamatuar belirteçlerin anlamlı yüksekliği COVID-19 enfeksiyonunda pro-inflamatuar yanıtın önemli rolü olduğunu göstermektedir (Martinez, 2020). Bu nedenle doğrudan virüse odaklanan tedavilerin yeterli olmayacağı düşünülmektedir. Antivirallerin COVID-19 tedavisinde faz 1 çalışmaların ötesine geçmedikleri de göz önünde bulundurulmalıdır. Örneğin remdesivir hayvan çalışmalarında ve insanda Ebola virüsü tedavisinde başarılı olmuştur.

• CoVID-19 tedavisinde antibiyotikler yararlı değildir. Antivirallerin de etkisi üzerinde tartışma sürmektedir. Sonuç olarak tüm hastalara verilmesi önerilen, yararı kesinleşmiş bir ilaç yoktur.
• Oksijen desteği özellikle sağlanmalıdır. Yatırılan olgularda 5 L/dak O2 verilmelidir. Ateşe karşı basit antipiretikler, ateş düşürücüler kullanılır ve işe yarar. Kortikosteroid (başka bir endikasyon yoksa) önerilmez. Sadece ARDS tedavisinde önerilmektedir.
• ARDS’ye giren hastalarda metilprednizolon yararlı olmaktadır (Wu, 2020)
• Solunum yetmezlikli olgularda agresif sıvı tedavisi için dikkatli olunmalıdır, akciğer ödemine yol açılmamalıdır.
• CoVID-19 düşünülen ancak sepsis bulguları gelişen hastalarda antibiyotik verilmelidir. Hastanenize ve ülkeye uygun protokoller izlenmelidir.
• Ampirik tedavi içinde nöraminidaz inhibitörleri (örn. Oseltamivir) de bulunur. Ancak yararı netleşmemiştir.

H1N1 veya influenza için kullanılan aşı ve ilaçlar bu hastalıkta da kullanılabilir mi?

Şimdilik her ikisi de hayır, maalesef. CoVID-19 için aşı çalışmaları başlatılmış durumda ancak bunun ne kadar bir sürede tamamlanacağı bilinmiyor.

Koronavirüs için iyi olabileceği düşünülen ilaçlar nelerdir?

Kesin bir tedavi bulunmamakla birlikte yararlı olabileceği düşünülen birkaç ilaç vardır.

Bunlardam klorokin SARS-CoV’un hücresel reseptörlerinin glikozilasyonu ve endosomal pH’yı değiştirerek antiviral etki oluşturmaktadır. Gao ve ark. COVID-19 enfeksiyonu sonrasında pnömoni gelişen en az 100 hastadaki sonuçlar analiz edildiğinde hastalık sürecini iyileştirdiğini, radyolojiyi düzelttiğini bildirmişlerdir.

Yao ve ark. yeni yayınlanan çalışmalarında hidroksi klorokin’in klorokine oranla daha etkin olduğunu ortaya koymuşlardır (Yao, 2020).

Favipiravir’in, hafif vakalar için iyileşme süresini 11 günden 4 güne, ateş süresini 4,2 günden 2,5 güne indirdiğine ilişkin bulgular 17 Mart 2020’de Çin’de paylaşılmıştır. Pnömoni klinik ve radyolojik bulgularını iyileştirmede ve ateş süresini kısaltmada anlamlı etki saptanmıştır. Henüz FDA onaylı değildir.

İlaç	doz	etki	yan etki/uyarı
Hidroksi klorokin	500 mg 2×1, 5 veya 10 gün	Pnömonide antiviral ve antiinflamatuar etki	KKY, AMI geçirenlerde dikkatli olunmalı
Remdesivir (nukleotid analoğu)	İlk gün 200 mg, sonra 9 gün 100 mg	Hem akciğer işlevlerini düzeltmede hem de viral yükü azaltmada yararlı.	Genel olarak güvenli görülmektedir.
lopinavir/ ritonavir	200 mg/50 mg	Yüksek riskli olgularda hızlı iyileşmeye neden oluyor.	Hepatotoksisite /GI etkiler, lipid metabolizma bozukluğu, miyelosupresyon (tüm yan etkiler oldukça seyrek ve tolerabl bulunmuştur)
lopinavir/ritonavir + interferon-β,		Profilaktik olarak yararlı değil, ağır olgularda akciğer işlevlerini düzeltmede yararlı.	Çalışmalar devam ediyor. Çin ve Arap yarımadasında (MIRACLE Trial) sonuçlar bekleniyor.
favipiravir		Geniş spektrumlu viral RNA polimeraz inhibitörüdür. İyileşme süresini ve ateşi kısaltmaktadır.
arbidol		Geniş spektrumlu antiviral etkinliği var.
Nöraminidaz inhibitörleri (oseltamivir, paramivir, zanamivir)		Yararlı olmadığı düşünülmektedir.
Steroidler (metilprednizolon)	Düşük doz	Sadece ARDS durumunda önerilir.
monoklonal antikorlar		Remdesivir ile birlikte ideal tedavi olduğu düşünülüyor. Reseptöre güçlü bağlanıyor.

 

Gebelik ve Koronavirüs hakkındaki bilgiler nelerdir?

Anneden bebeğe doğum öncesi/doğum sırasında geçişi ortaya koyan sadece bir olgu bildirilmiştir (Rasmussen 2020).

Bunun dışında enfekte gebelerde plasenta ve amniyotik sıvı sürüntüleri tümüyle COVID-19 negatif bulunmuştur. Sonuç olarak gebeden bebeğe geçiş olası görünmemektedir.

30 haftalık bir gebede mekanik ventilasyon gerektiren COVID-19 pnömonisi bildirilmiştir (Wang, 2020). Sezaryen (C/S) ile gebelik sonlandırılmış ve gebe iyileşmiştir. Gebeliğin erken sonlanması (abortus) ile COVID-19, SARS ve MERS enfeksiyonları arasında bir ilişki kurulamamıştır.

CoVID-19 enfeksiyonundan şüphelenilen veya tanı almış gebeler anlatıldığı şekilde, diğer hastalar gibi destek tedavisi (oksijenasyon, hidrasyon ve diğer tedavileri) almalıdır.

İlaç kullanımında gebelik uyarılarına dikkat edilmelidir. Kişiye özel risk-yarar dengesi gözetilmelidir. Gerektiği noktada kadın hastalıkları ve doğum uzmanlığından konsültasyon istenmelidir.

CoVID-19 enfeksiyonlu gebede acil C/S ve doğum endikasyonu zor bir karardır. Kadın hst. ve doğum, yoğun bakım, enfeksiyon uzmanları ortak karar vermelidir.

Aşağıdaki algoritma gebeler için en güncel öneridir:

Vatandaşlar olarak ne tür önlemler alabiliriz?

Aslında CoVID-19’a karşı alınacak önlemler diğer viral enfeksiyonlara karşı olanlardan farklı değildir.

Örneğin hapşırma / öksürme öncesinde bir kolumuzu dirsekten kırarak başımızı dirseğe doğru uzatarak hapşırmak veya öksürmek, mendil ile ağız ve burnumuzu kapatmak basit ama etkili bir başlangıçtır.

Şekil 5. Doğru hapşırma/öksürme teknikleri topluma, özellikle çocuklara öğretilmelidir.

Bunun yanında el sıkışma-tokalaşma da minimuma indirilmelidir.

Toplantıların iptali, kalabalık ortamlara girmemek, el yıkama, maske ve diğer bireysel koruma önlemlerini almak, genel hijyen kurallarına uymak çok önemli koruyucu önlemlerdir.  Diğer anahtar ise; tanı konmamış fakat “hasta görünümlü” yüksek ateşli kişilerden uzak durmak, aynı ortamda bulunmamaya çalışmaktır.

Şekil 6. COVID-19 yayılımını engellemede el yıkamanın önemli olduğunu gösteren harita.

İlk şekilde COVID-19 pozitif olgu sıklıkları, İkinci haritada ise tuvalet sonrası el yıkama sıklıkları gösterilmektedir. İlginç rastlantıyla (!) çok el yıkayan ülkelerde olgu sayıları düşüktür.

Koronavirüs cansız yüzeylerde ne kadar canlı kalabiliyor?

Farklı kaynaklarda değişik bilgilere ulaşılsa da havada 2-3 saat, plastik, ahşap ve kağıt gibi yüzeylerde 4-5 güne kadar canlı kalabildiği ortaya konmuştur.

Ortamın nem, sıcaklık durumu da bu süreyi etkileyebilmektedir. Ancak medyada ve değişik yerlerde sıcak veya soğuğun tamamen öldürücü olduğuna dair bilgiler asılsızdır. 

Eller nasıl yıkanmalı?

Sıcak veya soğuk su ile 20-30 saniye kadar sabun ile yıkanmalıdır. Pahalı el dezenfektanlarının sabuna karşı üstünlüğü yoktur.

Şekil. El yıkarken şekilde altyazılarda örneklendiği gibi bir şarkı söylemek süreyi uzatabilmeye yardımcı olur.

Hasta ve salgıları ile temas eden çevre yüzeylerinin su ve deterjanla iyice temizlenmesi ve dezenfektanların uygulanması (sodyum hipoklorit gibi) etkili ve yeterli olabilir.

Maskeyi kimler kullanmalıdır?

Maskeyi hastalık yakınma ve bulguları gelişen kişiler, başkalarını enfekte etmemek için kullanmalıdır. Evde veya sağlık bakım merkezlerinde hastalara bakan kişiler de maske kullanır. Bunun dışında kendini iyi hisseden, yakınması (ateş, öksürük, nefes darlığı) olmayan kişilerin maske kullanması önerilmiyor.

Sağlık personeli hasta olduğu bilinen veya yüksek şüpheli kişinin odasına girerken medikal maske kullanır. Gözlük ve önlük (tulum) kullanılması da önerilir. Ayrıca hastanın salgılarının damlacık enfeksiyonuna yol açma riski yüksek bir girişim yapılacaksa (entübasyon, endoskopi gibi) N95 maske, gözlük ve yüz siperliği kullanılmalıdır. Bu durum dışında N95 maske aranması ve kullanılmasına gerek yoktur.

26 Şubat 2020’de CDC tarafından yayınlanan bir belgede bazı sakal şekillerinin maske kullanımını yararsız hale getirdiği bildirildi. Belli sakal ve bıyık şekilleri maskenin işlevini engellemektedir.

Şekil 7. Maske kullanımı bazı sakal şekilleri ile yararsız olabilmektedir.

Tablo. COVID-19 için kişisel koruyucu ekipmanların doğru kullanımı: Dünya Sağlık Örgütü Geçici Rehberi

• Uygun KKE kullanımına ek olarak, her zaman el hijyeni ve solunum hijyeni yapılmalıdır. KKE kullanımdan sonra uygun bir atık kabında atılmalıdır. El hijyeni, KKE takmadan önce ve çıkarttıktan sonra yapılmalıdır.
• Ziyaretçi sayısı kısıtlanmalıdır. Ziyaretçilerin bir COVID-19 hasta odasına girmeleri gerekiyorsa, KKE’ı takma ve çıkarma ve KKE’ı takmadan önce ve sonra el hijyeni sağlama hakkında talimatları uygulamalıdır. Bunun bir sağlık çalışanı tarafından denetlenmesi gerekir.
• Bu kategori temassız termometreler, termal görüntüleme kameraları, sınırlı gözlem ve sorgulamayı içerir ve en az 1 m mesafe korunmalıdır.
• Tüm hızlı müdahale ekibi üyeleri, el hijyeni ve KKE’ların nasıl takılacağı ve kendine bir bulaş olmadan nasıl çıkarılacağı konusunda eğitilmelidir.

Koronavirüsün bulaştırıcılık oranı nedir?

Çeşitli çalışmalarda COVID-19’un bulaştırıcılık gücü veya “yeni olgu üretim hızı” 2 ila 3 arasında, ortalamada ise 2.3 civarında olduğu hesaplanmıştır. (Imai et al., 2020), (Kucharski et al., 2020) (Wu, Leung, & Leung, 2020).

Antiviraller dışındaki ilaç çalışmaları ne durumdadır?

Angiotensin-converting enzyme 2 (ACE2) reseptörleri ile COVID-19 enfeksiyonu yayılımı arasında ilişki kurulmaya çalışılmıştır. ACE-2’nin COVID-19’un bağlanma yeri olduğu düşüncesinden yola çıkılmıştır.

Hali hazırda kullanılan losartan gibi angiotensin receptor 1 (AT1R) blokerleri, COVID-19 enfeksiyonundan kaynaklanan mortaliteyi azaltmak için öne sürülmüştür. Eldeki veriler incelendiğinde AT1R blokerlerinin solunum yetmezliğini engellemede herhangi bir etkisi kanıtlanamamıştır (Gurwitz, 2020).

Not: Hali hazırda hipertansiyon ve diyabet gibi hastalıklarının tedavisinde ACE inhibitörü kullanan hastaların bu ilaçları bırakmalarının bir mantığı yoktur.

Antiinflamatuar olarak tüm dünyada yaygın kullanılan profen grubunun COVID-19 olgularında zararlı etkiye yol açtığı ve iyileşmeyi geciktirdiği bildirilmiştir.

Virüsün yol açtığı şiddetli enflamasyon durumunu kontrol altına almada yararlı olabilecek antiinflamatuar olarak tocilizumab. Çin’deki hastalarda kullanılmak üzere onay almıştır.

Sonuç olarak neler söylemek istersiniz?

Aralık 2019 sonundan beri tüm dünyada yarattığı pandemi ile gündemin en ön sırasına çıkan, turizmi durma noktasına getiren COVID-19 enfeksiyonu hem ölüm ve hastalıklara yol açarak, hem de sosyoekonomik yönden insanlığa zarar vermektedir. Kayıpları en aza indirmede kamucu ve toplumcu sağlık önlemlerinin yaşamsal önemde olduğu ortaya çıkmaktadır.

Tanı kitlerinin akılcı kullanımı, tanı konan hastaların izolasyonu ve destek tedavi ölümleri azaltmada olmazsa olmaz koşullardır. Acil sağlık hizmetleri (112), acil tıp uzmanlığı, toplum hekimliği, iç hastalıklar, enfeksiyon klinikleri ve yoğun bakımlar işbirliği halinde çalışmak durumundadır.

Hastanelerde olgu yönetimi için algoritmalar günün gereklerine göre güncellenmelidir. Bundan daha önemlisi halkın sağlık çalışanları ve kurumlarıyla işbirliği halinde olmasıdır. Hastalığın önlenmesi ve geriletilmesi için hem bireysel, hem de toplumsal önlemler, devletin yasa ve yönetmelik düzenlemeleriyle birlikte yürütüldüğünde etkili olabilecektir.

Sosyal izolasyonun kişisel hijyen ile birleştirilmesi yeni olguların çıkmaması için yaşamsal önem taşır. Aşı ve ilaç çalışmaları hız kazanmakla birlikte hiçbir tedaviden net bir yarar beklenmemeli, destek tedavisinin önemi gözardı edilmemelidir.

Biyografi: Prof. Dr. Özgür Karcıoğlu

1969 yılında Aydın’da doğdum. Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi’nden 1993 yılında mezun olup 1994’te Dokuz Eylül Üniv. Tıp Fak. (DEUTF) Acil Tıp AD Araştırma Görevliliğine başladı.

1998’de ‘Acil Serviste Kardiyopulmoner Resusitasyon Uygulanan Hastalarda End-Tidal CO2 Monitörizasyonunun Rolü’ konulu uzmanlık tezi ile Acil Tıp Uzmanı oldu. Ekim 2004’te DEÜTF Acil Tıp AD’da Doçent unvanı aldım. 2005 Nisan-2007 Eylül arasında aynı anabilim dalında başkanlık görevinde bulundu.

2007’den itibaren Sağlık Bakanlığı’na bağlı İstanbul Bakırköy Eğitim ve Araştırma Hastanesinde Acil Tıp Kliniği eğitim direktörü olarak görev aldı. Ocak 2009’dan sonra Acıbadem Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı Başkanı ve Bakırköy Acıbadem Hastanesi Acil Servis Sorumlusu olarak çalıştı. 2010 yılında Acıbadem Üniversitesi bünyesinde Profesör unvanı aldı.

Eylül 2007-2009 arasında Türkiye Acil Tıp Derneği Yönetim Kurulu üyesi olarak görev aldı. İstanbul Tabip Odası, Türkiye Acil Tıp Derneği, Ulusal Travma ve Acil Cerrahi Derneği, Acil Tıp Uzmanları Derneği, Tıp Eğitimini Geliştirme Derneği, American College of Emergency Physicians (ACEP), European Society of Emergency Medicine üyesi. 2014 yılında kurucusu olduğum Toplumsal Afet Derneği’nin Başkanlığını yürütüyor. TATD bünyesinde Sepsis çalışma grubunun başkanı, Travma ve Resüsitasyon çalışma gruplarında aktif üyesi. 2017 yılında “Fellow of Emergency Medicine Association of Turkey” (FEMAT) üyeliği ödülü aldı.

2012 ve 2016 yılında Amerikan Kalp Derneği (AHA) bünyesinde Temel ve İleri Kardiyak Yaşam Desteği (BLS ve ACLS) Eğitici Eğitimi Sertifikası aldı.

Bu süreç içinde DEUTF Acil Tıp akademik yapısı içinde yürütülen ve tamamlanan 22, diğer bir üniversitede 1 uzmanlık tez çalışmasında tez danışmanı olarak görev yaptım. Acil tıp ile ilgili uluslararası hakemli dergilerde 111, ulusal hakemli dergilerde 65 bilimsel yazı ve makale, editörlük yaptığı 2 çeviri, 3 özgün kitap ve 33 kitap bölümü yayınlandı. Halen ‘Trauma Surgery’ başlıklı orijinal İngilizce kitap editörlüğü projesi devam ediyor.

Kaynaklar:

1. Zhu N, Zhang D, Wang W, et al. A novel coronavirus from patients with pneumonia in China, 2019. N Engl J Med. DOI:10.1056/NEJMoa2001017.
2. Novel coronavirus (2019-nCoV): Situation report – 5, 25 January 2020. Geneva: World Health Organization, 2020 (https://www .who .int/ docs/ default -source/coronaviruse/ situation-reports/20200125 -sitrep-5-2019-ncov.pdf).
3. Corman V, Bleicker T, Brünink S, et al. Diagnostic detection of Wuhan coronavirus 2019 by real-time RT-PCR. Geneva: World Health Organization, January 13, 2020 (https://www .who .int/docs/ default -source/coronaviruse/ wuhan -virus-assay-v1991527e5122341d99287a1b17c111902.pdf).
4. Huang C, Wang Y, Li X, et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet. January 24, 2020 (https://www .thelancet .com/ journals/ lancet/article/ PIIS0140 -6736(20)30183 -5/fulltext).
5. Phan LT, et al. Importation and Human-to-Human Transmission of a Novel Coronavirus in Vietnam. NEJM; January 28, 2020.
6. World Health Organization. Clinical management of severe acute respiratory infection when novel coronavirus (2019-nCoV) infection is suspected. Interim guidance; 28 January 2020 WHO/nCoV/Clinical/2020.2
7. Riviello ED, Kiviri W, Twagirumugabe T, et al. Hospital Incidence and Outcomes of the Acute Respiratory Distress Syndrome Using the Kigali Modification of the Berlin Definition. Am J Respir Crit Care Med 2016;193:52-9.
8. Khemani RG, Smith LS, Zimmerman JJ, Erickson S, Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference Group. Pediatric acute respiratory distress syndrome: definition, incidence, and epidemiology: proceedings from the Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference. Pediatr Crit Care Med 2015;16:S23-40.
9. Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA 2016;315:801-10.
10. Davis AL, Carcillo JA, Aneja RK, et al. American College of Critical Care Medicine Clinical Practice Parameters for Hemodynamic Support of Pediatric and Neonatal Septic Shock. Crit Care Med 2017;45:1061-93.
11. Advice on the use of masks the community, during home care and in health care settings in the context of the novel coronavirus (2019-nCoV) outbreak Interim guidance 29 January 2020 WHO/nCov/IPC_Masks/2020.1
12. Tang B, et al. An updated estimation of the risk of transmission of the novel coronavirus (2019-nCov). Infectious Disease Modelling 5 (2020) 248e255.
13. Imai, N., Cori, A., Dorigatti, I., Baguelin, M., Donnelly, C. A., Riley, S., et al. (2020). Report 3: Transmissibility of 2019-nCoV. Available at: https://www.imperial. ac.uk/media/imperial-college/medicine/sph/ide/gida-fellowships/Imperial-2019-nCoV-transmissibility.pdf.
14. Kucharski, A., Russell, T., Diamond, C., CMMID nCoV working group, Funk, S., & Eggo, R. (2020). Analysis of early transmission of 2019-nCoV and implications for outbreaks in new locations. Available at: https://cmmid.github.io/ncov/wuhan_early_dynamics/index.html.
15. Wu, J. T., Leung, K., & Leung, G. M. (2020). Nowcasting and forecasting the potential domestic and international spread of the 2019-nCoV outbreak originating in Wuhan, China: A modelling study. The Lancet. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30260-9.
16. Kruse RL. Therapeutic strategies in an outbreak scenario to treat the novel coronavirus originating in Wuhan, China. Version 2. F1000Res. 2020; 9: 72. Published online 2020 Feb 7. doi: 10.12688/f1000research.22211.2
17. Facial Hairstyles and Filtering Facepiece Respirators. CDC. https://www.cdc.gov/niosh/npptl/pdfs/FacialHairWmask11282017-508.pdf
18. Iuliano AD, Roguski KM, Chang HH, et al. Global Seasonal Influenza-associatedMortality Collaborator Network. Estimates of global seasonal influenza-associated respiratory mortality: a modelling study.  2018 Mar 31;391(10127):1285-1300.
19. Peng YD, Meng K, Guan HQ, et al. [Clinical characteristics and outcomes of 112 cardiovascular disease patients infected by 2019-nCoV]. [Article in Chinese] Zhonghua Xin Xue Guan Bing Za Zhi. 2020 Mar 2;48(0):E004.
20. Han L, Ran J, Mak YW, et al. Smoking and Influenza-associated Morbidity and Mortality: A Systematic Review and Meta-analysis. 2019 May;30(3):405-417.
21. Lauer SA, Grantz KH, Bi Q, Jones FK, et al. The Incubation Period of Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) From Publicly Reported Confirmed Cases: Estimation and Application. Ann Intern Med 2020 Mar 10. doi: 10.7326/M20-0504. [Epub ahead of print]
22. Gurwitz Angiotensin receptor blockers as tentative SARS-CoV-2 therapeutics. Drug Dev Res 2020Mar 4. doi: 10.1002/ddr.21656. [Epub ahead of print] ­
23. Lau B, Gange SJ, Moore RD. Risk of non-AIDS-related mortality may exceed risk of AIDS-related mortalityamong individuals enrolling into care with CD4+ counts greater than 200 cells/mm3. J Acquir Immune Defic Syndr. 2007;44(2):179-87.
24. GaoJ, Tian Z, Yang X. Breakthrough: Chloroquine phosphate has shown apparent efficacy in treatment of COVID-19 associated pneumonia in clinical studies. Biosci Trends. 2020 Feb 19. doi: 10.5582/bst.2020.01047. [Epub ahead of print]
25. Wu C, Chen X, Cai Y, et al. Risk Factors AssociatedWith Acute Respiratory Distress Syndrome and Death in Patients With Coronavirus Disease 2019 Pneumonia in Wuhan, China. JAMA Intern Med. 2020 Mar 13. doi: 10.1001/jamainternmed.2020.0994. [Epub ahead of print]
26. Zhao W, Zhong Z, Xie X, Yu Q, Liu J. Relation Between Chest CT Findings and Clinical Conditions of CoronavirusDisease (COVID-19) Pneumonia: A Multicenter Study. AJR Am J Roentgenol. 2020 Mar 3:1-6. doi: 10.2214/AJR.20.22976. [Epub ahead of print]
27. Rasmussen S, Smulian J, Lednicky J, et al. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) and Pregnancy: What obstetricians need to know. Am J Obst Gynecol 2020 doi: https://doi.org/10.1016/j.ajog.2020.02.017
28. Wang X, Zhou Z, Zhang J, et al. A case of 2019 Novel Coronavirus in a pregnant woman with preterm delivery. Clin Infect Dis 2020 doi: https://doi.org/10.1093/cid/ciaa200
29. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, 10-18 Union Street, London, SE1 1SZ
30. https://www.who.int/emergencies/what-we-do/prevention-readiness/disease-commodity-packages/dcp-ncov.pdf?ua=1.
31. Chen C, et al. [Analysis of myocardial injury in patients with COVID-19 and association between concomitant cardiovascular diseases and severity of COVID-19]. Zhonghua Xin Xue Guan Bing Za Zhi. 2020.
32. Li LQ, et al. 2019 novel coronavirus patients’clinical characteristics,discharge rate and fatality rate of meta-analysis. J Med Virol. 2020.
33. Zhou F, et al. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. Lancet. 2020.
34. Lim J, Jeon S, Shin HY, et al. Case of the Index Patient Who Caused Tertiary Transmission of COVID-19Infection in Korea: the Application of Lopinavir/Ritonavir for the Treatment of COVID-19 Infected Pneumonia Monitored by Quantitative RT-PCR. J Korean Med Sci. 2020 Feb 17;35(6):e79.
35. Wang M, Cao R, Zhang L, et al. Remdesivir and chloroquine effectively inhibit the recently emerged novel coronavirus (2019-nCoV) in vitro. Cell Research 2020.
36. Holshue ML, DeBolt C, Lindquist S, et al. First Case of 2019 Novel Coronavirus in the United States. N Engl J Med 2020.
37. Tian X, Li C, Huang A, et al. Potent binding of 2019 novel coronavirus spike protein by a SARS coronavirus-specific human monoclonal antibody. bioRxiv 2020: 2020.2001.2028.923011.
38. Richardson P, Griffin I, Tucker C, et al. Baricitinib as potential treatment for 2019-nCoV acute respiratory disease. The Lancet 2020
39. Han, Q., Lin, Q., Jin, S., & You, L. Coronavirus 2019-nCoV: A brief perspective from the front line. J Infect. (2020). Feb 25. pii: S0163-4453(20)30087-6. doi:10.1016/j.jinf.2020.02.010
40. Martinez MA. Compounds with therapeutic potential against novel respiratory 2019 coronavirus. Antimicrob Agents Chemother. 2020 Mar 9. pii: AAC.00399-20. doi: 10.1128/AAC.00399-20. [Epub ahead of print]
41. Ko WC, Rolain JM, Lee NY, et al. Arguments in favor of remdesivirfor treating SARS-CoV-2 infections. Int J Antimicrob Agents. 2020 Mar 5:105933. doi: 10.1016/j.ijantimicag.2020.105933.
42. Zhao et al. Relation Between Chest CT Findings and Clinical Conditions of Coronavirus Disease (COVID-19) Pneumonia: A Multicenter Study AJR 2020:215:1-6.
43. Zu ZY et al. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19): A Perspective from China. Radiology. Published Online: Feb 21 2020; https://doi.org/10.1148/radiol.2020200490
44. China Endorses Avigan / Favipiravir For COVID-19 Disease Treatment. URL: https://www.precisionvaccinations.com/avigan-favipiravir-t-705-broad-spectrum-inhibitor-viral-rna-polymerase?amp
45. Yao X, Ye F, Zhang M, Cui C, Huang B, Niu P, et al. In Vitro Antiviral Activity and Projection of Optimized Dosing Design of Hydroxychloroquine for the Treatment of Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 (SARS-CoV-2). Clin Infect Dis Published Online First: 9 March 2020. doi:10.1093/cid/ciaa237
46. Chen C, Zhou Y, Wang DW. SARS-CoV-2: a potential novel etiology of fulminant myocarditis. 2020 Mar 5. doi: 10.1007/s00059-020-04909-z. [Epub ahead of print]

Corona virüsü (Covid-19) belirtileri neler? İşte korunmak için öneriler