Corona virüs gebelerde, bebeklerde ve çocuklarda ne kadar etkili, nelere dikkat edilmeli? Prof. Dr. Özgür Karcıoğlu açıkladı…
Corona virüsünün çocuklar ve bebekler üzerine etkileri
Pandemi hepimizi etkiledi. İşyerleri kapandı, sokağa çıkma kısıtlamaları getirildi, çoğunluk evden çalışmaya başladı, çocuklar ise evden eğitim ile yola devam etmeye çalışıyor. Velilerin çoğu evden eğitimi takip etmenin kolay olmadığını söylüyor. Biraz daha sabır diyoruz.
Her ne kadar dünya verileri, bilim adamlarının açıklamaları ve araştırmalar Covid-19’un bebekler ve çocuklarda çok daha hafif göründüğünü söylese de, aşı bulunmadan endişelerimizin bitmeyeceği ortada.
Corona virüs gebelerde, bebeklerde ve çocuklarda ne kadar etkili, nelere dikkat edilmeli, astım, alerji ve pek çok konuyu Prof. Dr. Özgür Karcıoğlu ile işledik. Teşekkür ve sevgilerimizi gönderiyoruz.
Çocuklarda Covid-19 ne kadar yaygındır?
Çocuklar büyük toplamda Covid-19 olgularının %1 ila %5’ini oluşturmaktadır. 11 Şubat 2020’ye kadar 44,672 doğrulanmış Covid-19 olgusu içeren bir çalışmada, 965 kişi (%2,2) ölmüş, sadece biri 19 yaş altındadır (Zhang, 2020). Tanı konduğunda 10 yaş altındakiler %0,9 oranında bildirilmiştir. İtalya’daki 22.000 olgu içinde çocuk oranı %1,2’dir ve hiç ölüm yoktur (Livingston, 2020). Çin’de %2, ABD’de ise %5 oranı verilmiştir (CDC, 2020).
Çocukların yetişkinlere göre hem hastalığa yakalanmaları daha zordur, hem de hastalığı daha hafif bulgularla geçirirler. Virüsle karşılaşma yönünden bir fark olmasa da bulgu vermeleri çok daha seyrektir. Ölümler çocukluk çağında çok nadirdir. Ludvigsson ve arkadaşları yaptıkları sistematik derlemede 45 çalışmanın bulgularını birleştirmişlerdir (Ludvigsson, 2020).
Analizlerinde çocukların yetişkinlere göre daha iyi klinik gidiş gösterdiklerini ve ölümün çok seyrek olduğunu bildirmişlerdir.
Çocuklarda Covid-19’un az görülmesinin sebebi nedir?
Virüslerin bir hücreye girebilmesi için konak hücrede uygun bir reseptörlerinin bulunması gerekir. Corona virüs, anjiyotensin dönüştürücü enzim 2 (ACE 2) aracılığıyla hedef hücrelere bağlanır. Çocukların akciğerlerinde daha az ACE-2 reseptörü bulunur. Yaşlandıkça ACE-2 reseptörlerinin sayısı akciğerde artmaktadır. Çok büyük olasılıkla ACE-2 reseptörlerinin çocuklarda oldukça az bulunması bunun ana nedenidir.
Anne sütü ve diğer aşılarla kazanılan bağışıklığın da çocuklarda daha güçlü olması da destekleyici bir varsayımdır.
Hangi çocuklar Covid-19’a yakalanıyor?
Yetişkinlere benzer şekilde komorbid (yandaş) hastalıkların varlığı belirgin bir risk faktörüdür. Çin’de tanı konmuş COVID-19’lu yetişkinlerle teması olan semptomatik olsun olmasın 1391 çocuk taranmış ve 171 çocuğun tanısı doğrulanıp hastaneye yatırılmıştır (Lu ve ark.2020).
Bu çalışmada:
- Çocukların 3/5’i erkektir.
- Çocukların medyan (ortanca, ortalama) yaşı 6,7 dır.
- En sık bulgular ateş, öksürük ve boğazda kızarıklıktır.
- Ateşin medyan süresi 3 gündür (Aralık: 1-16 gün).
- Diyare (ishal) %8,8 saptanmıştır.
- Takipne (hızlı solunum) ve taşikardi sırasıyla %28 ve %42 bulunmuştur.
- Testleri pozitif olduğu halde 27 çocukta (%15.8) ne radyolojik bulgu ne de semptom vardır.
- 12 çocukta radyolojik bulgu var fakat semptom yoktur.
- Yoğun bakım ve mekanik ventilasyon gerektiren 3 çocuğun tümünde komorbid hastalıklar (hidronefroz, lösemi, intussusepsiyon) vardır.
- Lenfopeni %3,5 olguda saptanmıştır.
- Radyolojik bulgular en sık buzlu cam opasiteleri (1/3 olguda), lokal yamasal opasite (%18) ve bilateral yamasal gölgelenme (%12) şeklindedir.
Çocuklarda yakınma ve bulgular yetişkinlerden farklı mıdır?
Temel olarak farklı değildir. Ateş ve solunumsal yakınmalar yaygındır. Hatta ateş yanıtı yetişkinlerden daha keskindir ve daha sık görülür. %98’lere varan oranda ateş vardır. Fakat şiddetli pnömoni (Zatürre) çocuklarda daha seyrek görülür.
Burun akıntısı yetişkinlerde beklenmemekle birlikte bazı çocuklarda görülebilmektedir. Covid-19’un rahatlıkla karışabileceği nezle, grip, soğuk algınlığı gibi hastalıklardan ayırt etmede aşağıdaki tablo kullanılabilir.
Doğru şekilde ayırt etme oranının en deneyimli hekimde bile %100 olmadığı, şüpheli durumlarda aile sağlığı merkezi veya hastaneye başvurmak gerektiği unutulmamalıdır.
Astım veya alerjisi olan çocuklarda Covid 19 daha mı risklidir? Öyleyse riskleri nelerdir?
Hekim için astım tek örnek bir hastalık değildir. Kontrol altında, hafif olan ile ağır, şiddetli astım aynı kefeye konmaz.
- Çantasında taşıdığı inhaler (fısfıs) ilacını seyrek olarak kullanmak zorunda kalan, hastane başvurusunda rahatlıkla yürüyebilen, uzun cümleler kurarak konuşabilen, dakika solunum sayısı yaşa göre normal sınırlarda olan bir hastanın riskler açısından diğer hastalardan bir farkı yoktur.
- Bunun yanında, sürekli inhalerini (fısfıs) yüksek dozda kullanmak zorunda kalan, önceden entübasyon/ mekanik ventilasyon öyküsü olan, steroid kullanımı olan hastalar kötü gidiş açısından yüksek risklidir.
- Alerji için de benzer noktalar vurgulanabilir. Anafilaksi öyküsü (aniden başlayan ve ölüme neden olabilen ciddi bir alerjik reaksiyon) özellikle önemlidir, çünkü verilecek olan tedavilere alerji gelişme, hatta anafilaksi görülme riski diğer kişilerden oldukça fazla olacaktır. Çocuk Covid-19 şüphesi ile hastaneye götürülüyorsa mutlaka alerji, astım ve anafilaksi öyküsü bildirilmelidir.
Çocuklarda laboratuvar bulguları farklı mı?
Bulgular farklı değildir. Lökosit sayısı yetişkinlerdeki gibi normal veya düşüktür. İnflamatuar belirteçlerde yükselme, tam kan sayımında lenfosit sayısı (ve yüzdesi) düşüklüğü (lenfopeni) çocuklarda daha seyrek görülür.
Lenfopeninin ancak %3 ila 3,5 kadar görüldüğü bildirilmiştir. (Lu, 2020) Şiddetli olgularda prokalsitonin yüksekliği ile ilişki kuran çalışmalar vardır. (Henry, 2020) IL-6 ile ilişkili çalışmalar da yapılmaktadır.
Yenidoğan bebekler için risk nedir?
DSO (WHO) tarafından yapılan bir analizde 149 gebe kadın incelenmiş ve gebeliğin Covid-19 için bir risk faktörü oluşturmadığı ortaya konmuştur (WHO, 2020). Yine de gebe iken Covid-19’a yakalanmanın fetal distrese, erken doğuma ve solunum sıkıntısına yol açabileceği bildirilmiştir (Zhu, 2020).
Covid-19 anneden plasenta yoluyla çocuğa geçiyor mu?
Anneden plasenta yoluyla çocuğa geçişin olmadığı kabul edilmektedir. Covid-19’lu 38 gebenin doğurduğu 39 yenidoğan ayrıntılı incelenmiştir. (Schwartz, 2020) 39 çocuğun 30’u Covid-19 açısından test edilmiştir ve hepsi negatiftir.
Covid-19’lu gebe doğumdan sonra bebeğini emzirebilir mi?
Evet, Covid-19’lu gebe doğumdan sonra bebeğini emzirebilir. Emzirme ile anne sütü ile çocuğa COVID-19 geçişi gösterilmemiştir. Emzirmenin yararları çok fazladır ve Covid-19 tanısı veya şüphesi ile çocuk bundan yoksun bırakılmamalıdır.
Yalnız anne antiviral ve diğer ilaçları kullanıyorsa bu durum hesaba katılmalıdır. Anne çok hasta ise bile sütü sağılarak veya uygun bir yöntemle çocuğa verilmeye çalışılır. Şüpheli durumlarda mutlaka hekiminize danışınız.
Covid-19 lu gebe, doğum sonrasında nelere dikkat etmelidir?
Bebek anneye verildiğinde annede olan enfeksiyon nefes ve damlacık yoluyla bebeğe geçebilir. Bu şekilde doğumdan saatler sonra yenidoğana annenin nefesi yoluyla geçiş bildirilmiştir. Annelerin bebeğe dokunmadan önce ellerini yıkamaları, maske kullanımı koruyucu olacaktır.
Covid-19 virüsü çocuklara hangi yollar ile bulaşır?
Yetişkinlerle farklı değildir. Çocuklar ellerini ağız ve yüzlerine götürmede yetişkinlerden daha aktiftir.
Eğer yetişkin iş ortamı veya dışarıdan eve virüs bulaşmış bir eşya vb. getiriyorsa, ya da el yıkama pratiklerine uyum göstermiyorsa çocuğun virüsle karşılaşması çok kolay olacaktır.
Örneğin evde emekleyen, 6-12 ay arası bir çocuk varsa ayakkabıların bir poşete konarak eve alınması veya tamamen kapı dışında bırakılması uygun olacaktır.
Dışarı çıkmak mecburiyetinde kalan çocuklar için maske ve eldiven kullanılmalı mı?
Diğer kişiler için geçerli olan bu önlem tabii ki çocuklar için de geçerlidir. Yüksek korumalı, N95 veya N99 gibi maskeler çocuklar için kesinlikle uygun değildir. Çocukların kilolarına göre oksijen tüketimleri çok daha fazla olduğundan rahat nefes almayı engelleyebilen bu maskeler oksijen düşmesine, bayılmaya yol açabilir.
Şekil. 1918 İspanyol gribi pandemisinde ailece maske kullanımı.
Covid-19 geçirmiş çocuklar risk oluşturur mu?
Çocuklar taşıyıcıdır. Asemptomatik (hastalık mikrobunun taşıyıcısıysa ya da hastalıkla ilgili belirtiler göstermiyorsa) geçiren çocuklar rahatça dolaşarak yetişkinlere, yaşlılara virüsü bulaştırabilir.
Çocuklar eve kapandığı için ne gibi sonuçlarla karşılaşılacaktır?
Okulların kapatılıp çocukların evde kalması bazı önemli çalışmalarda irdelenmiş ve olumsuz sonuçlar doğurduğu öne sürülmüştür. (Wang, 2020)
Bu istenmeyen etkiler ‘ekran başında’ geçirilen sürelerin uzaması, egzersiz azlığı nedeniyle düzensiz uyku, diyet problemleri, kilo alma ve solunumsal-dolaşımsal sağlıklılık durumu (fitness) kaybı olabilir. Sprang ve arkadaşları; uzamış eve kapanma sonrasında çocuklarda travma sonrası stres bozukluğu riskinin fazla olduğunu bildirmiştir (Sprang, 2013).
Çocuklarda hastalık şiddeti nasıldır?
Yayınlanmış en geniş seride çocukların sadece %5,2’si şiddetli ve %0,6’sı kritik hastalık geçirmiştir (Dong, 2020).
Burada şiddetli hastalık;
- Nefes darlığı, santral siyanoz ve O2 saturasyonunun %92’nin altına düşmesi olarak tanımlanmıştır.
Kritik hastalık;
- Solunum yetmezliği, şok ve çoklu organ yetmezliği bulgularının gelişmesidir. Bu seride 1 yaş altındaki çocuklarda ise şiddetli ve kritik hastalık oranı %10,6 ile tüm çocukluk dönemleri içinde en yüksek değerdir.
Lu’nun 171 olgu içeren serisinde de tek ölüm intussusepsiyonlu 10 aylık çocukta multiorgan yetmezliği ile gerçekleşmiştir (Lu, 2020).
ABD’de yatırılan COVID-19 hastaları içinde çocukların oranı %1,6 ila 2,5 olarak bildirilmiş, hiçbir olguda yoğun bakım gerekmemiştir (CDC, 2020).
Çocuklarda tanısal inceleme konusundaki strateji nedir?
Çinli araştırmacılar çocukların tanısal incelenmesi için x-ray ile, gerekirse de tomografi ile taranmasının uygun olduğunu vurgulamıştır (Shen, 2020). Ayrıcı tanıda influenza virus, parainfluenza virus, adenovirus, respiratory syncytial virus, rhinovirus, human metapneumovirus ve diğer viral ajanlar vardır.
Mycoplasma pneumoniae ve chlamydia pneumonia ile bakteriyel pnömoni ajanlarının da ayırtedilmesi gerektiği bildirilmiştir.
Pediatrik Covid-19 şüpheli olgular için görüntüleme ilkeleri nelerdir?
COVID-19 şüpheli çocuklar için tarama testi olarak görüntüleme önerilmez. Hafif klinik semptomları olan çocuklar için de bu geçerlidir. Ancak hastalığın ilerlemesi için risk faktörleri varlığında veya kötüleşme olduğunda görüntüleme önerilir.
Ilımlı-şiddetli semptom ve bulguları olan çocuklarda CXR ile başlamak daha uygundur. BT sadece sonuçların klinik gidişi etkileyeceği düşünülüyorsa istenmelidir (eşlik eden pnömotoraks, bakteriyel ko-enfeksiyon gibi).
İlk RT-PCR testi COVID-19 için negatif olan çocuklarda ılımlı-şiddetli bulgular varsa, radyoloji Covid-19 ile uyumluysa istenebilir.
Test ve diğer olanakların sınırlı olduğu durumlarda ilk değerlendirme araçları içinde CXR istenebilir.
Çocuklarda Covid-19 tanısı nasıl konur?
Dünyada birçok ülkede solunum yolundan alınan örneklerde virüsün nükleik asidinin aranması, yani RT-PCR çalışması ile tanı konmaktadır. Çin gibi bazı ülkelerde klinik ön planda tutularak tanı konması daha uygun bulunmuştur. Bu sistemde kinik bulgulardan en az ikisi ve laboratuvar ve radyolojik bulguların eşlik etmesi beklenir:
| · Ateş,
· Solunumsal semptomlar · Gastrointestinal semptomlar; ishal vb · Halsizlik-yorgunluk |
| Anormal CXR |
| · Düşük veya normal lökosit sayısı
· CRP yüksekliği · Lenfopeni |
Bazı araştırmacılar tanı için influenza ve H1N1 enfeksiyonu gibi diğer bazı viral pnömonilerin dışlanması gerektiğini belirtmişlerdir (Dong, 2020).
Ardışık CXR istenebilir mi?
Evet, ancak tedavi etkinliğini değerlendirmede, klinik kötüleşme durumunda ve yaşam desteği aygıtlarının pozisyonunu belirlemede istenebilir.
İyileşme sonrası CXR istenebilir mi?
Semptom yoksa hayır. Sadece şiddetli klinik ile seyreden olgularda klinik şüphe varsa uzun dönem akciğer hasarı araştırmada kullanılabilir.
Tedavide ana ilkeler nelerdir?
- Oksijen düşmesinin tedavisi,
- İnhalasyon tedavileri,
- Beslenme desteği,
- Sıvı ve elektrolit dengesini koruyacak şekilde eksik olanların yerine konmasıdır.
Taburcu olma kriterleri nelerdir?
Çinli konsensüs grubu şu kriterlerle taburculuğu önermiştir:
- Üç gün boyunca yükselmeyen ateş,
- Solunumsal bulgularda düzelme,
- SARS-CoV-2 testinin negatifleşmesi.
Tablo. Pediatrik COVID-19 Sınıflaması için x-ray ve tomografi bulguları.
| Sınıflama | Akciğer grafisi /CXR | BT |
| Tipik | *Bilateral dağılımlı periferal ve/veya subplevral “buzlu cam opasiteleri” (BCO/GGO) ve/veya konsolidasyon | *Bilateral, periferal ve/veya subplevral GGO ve/veya alt lobda ağırlıklı konsolidasyon patterni
*“Halo” sign (erken bulgu) |
| Belirsiz (Indeterminate) | *Unilateral periferal veya santral GGO ve/veya konsolidasyon
*Bilateral peribronşial kalınlaşma ve/veya peribronşial opasiteler *Multifokal veya diffüz GGO ve/veya konsolidasyon (spesifik dağılım paterni yok) |
*Unilateral periferal veya santral GGO ve/veya konsolidasyon
*Bilateral peribronşial kalınlaşma ve/veya peribronşial opasiteler *Multifokal veya diffüz GGO ve/veya konsolidasyon (spesifik dağılım paterni yok) * “Crazy paving” sign |
| Atipik | *Unilateral segmental veya lobar konsolidasyon
*Santral unilateral / bilateral GGO ve/veya konsolidasyon *Tek yuvarlak şekilli konsolidasyon ± hava bronkogramı *Plevral effüzyon * Lenfadenopati |
*Unilateral segmental or lobar konsolidasyon
*Santral unilateral / bilateral GGO ve/veya konsolidasyon *ayrık küçük nodüller (santrilobular, tree-in-bud) *Akciğer kavitasyonu *Plevral effüzyon *Lenfadenopati |
| Negatif | Pnömoni düşündüren bulgu yok | Pnömoni düşündüren bulgu yok |
Görüntüler ile hastalardan örnek verir misiniz?
Şekil. 15 yaşında kız çocuğu, astım öyküsü ve pozitif Covid-19 RT-PCR testi var. Ateş ve solunum sıkıntısı ile başvurdu. Akciğer grafisinde buzlu cam opasiteleri hem periferal (asterisk) hem de santral bölgede (ok) izlenmektedir. Bunlar pediatrik Covid-19 enfeksiyonu için belirsiz bulgulardır. Aynı zamanda sağ apikal pnömotoraks da görülüyor.
Şekil. Dört yaş erkek çocukta ateş ve nefes darlığı bulunmaktadır. Grafide medyal sağ üst zonda yuvarlak konsolidasyon (ok) görüntüsü pediatrik Covid-19 pnömonisi için atipiktir. Bakteriyel pnömoni tedavisi başlanmıştır.
Şekil. Covid-19 pnömonisinin 3 farklı evresinde (erken, progresif ve ileri) 3 farklı hastadaki tomografi görüntüleri.
- 14 yaşında Hodgkin lenfoması tanılı, PCR (+) kız çocuğunda erken fazda Covid-19 pnömonisi bulguları. Hasta ateş ve öksürük ile gelmiştir. Aksiyel kesitte BCO (ok) ve belli belirsiz santral konsolidasyon “halo” sign ile uyumludur.
- Progresif evrede 15 yaşında PCR (+) kız çocuğunda Avrupa’ya yolculuk öyküsü vardır. Giderek artan öksürük ve nefes darlığı ile başvurmuştur. Aksiyel kesitte BCO (ok) ve belli belirsiz santral konsolidasyon alanları vardır. Bu alanların arasında BCO (asterisks) akciğer parankimini doldurmaya başlamıştır.
- 16 yaşında PCR (+) kız çocuğu şiddetli nefes darlığı ile getirilmiştir. Aksiyel kesitte sol alt posterior lobda konfluen konsolidasyon alanları vardır (ok). Bulgular ileri evre Covid-19 pnömonisi ile uyumludur.
Sonuç:
Her yaş grubundan çocuklar COVID-19 kapmaya eğilimli olabilirler. Belirgin bir cinsiyet seçimi de yoktur. Yetişkinlere göre genel anlamda daha hafif olduğu kabul edilse de özellikle küçük çocuklarda ve komorbid hastalığı olanlarda ağır seyredebileceği bilinmelidir.
Biyografi: Prof. Dr. Özgür Karcıoğlu
1969 yılında Aydın’da doğdum. Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi’nden 1993 yılında mezun olup 1994’te Dokuz Eylül Üniv. Tıp Fak. (DEUTF) Acil Tıp AD Araştırma Görevliliğine başladı.
1998’de ‘Acil Serviste Kardiyopulmoner Resusitasyon Uygulanan Hastalarda End-Tidal CO2 Monitörizasyonunun Rolü’ konulu uzmanlık tezi ile Acil Tıp Uzmanı oldu. Ekim 2004’te DEÜTF Acil Tıp AD’da Doçent unvanı aldım. 2005 Nisan-2007 Eylül arasında aynı anabilim dalında başkanlık görevinde bulundu. 2007’den itibaren Sağlık Bakanlığı’na bağlı İstanbul Bakırköy Eğitim ve Araştırma Hastanesinde Acil Tıp Kliniği eğitim direktörü olarak görev aldı. Ocak 2009’dan sonra Acıbadem Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı Başkanı ve Bakırköy Acıbadem Hastanesi Acil Servis Sorumlusu olarak çalıştı. 2010 yılında Acıbadem Üniversitesi bünyesinde Profesör unvanı aldı.
Eylül 2007-2009 arasında Türkiye Acil Tıp Derneği Yönetim Kurulu üyesi olarak görev aldı. İstanbul Tabip Odası, Türkiye Acil Tıp Derneği, Ulusal Travma ve Acil Cerrahi Derneği, Acil Tıp Uzmanları Derneği, Tıp Eğitimini Geliştirme Derneği, American College of Emergency Physicians (ACEP), European Society of Emergency Medicine üyesi. 2014 yılında kurucusu olduğum Toplumsal Afet Derneği’nin Başkanlığını yürütüyor. TATD bünyesinde Sepsis çalışma grubunun başkanı, Travma ve Resüsitasyon çalışma gruplarında aktif üyesi. 2017 yılında “Fellow of Emergency Medicine Association of Turkey” (FEMAT) üyeliği ödülü aldı.
2012 ve 2016 yılında Amerikan Kalp Derneği (AHA) bünyesinde Temel ve İleri Kardiyak Yaşam Desteği (BLS ve ACLS) Eğitici Eğitimi Sertifikası aldı.
Bu süreç içinde DEUTF Acil Tıp akademik yapısı içinde yürütülen ve tamamlanan 22, diğer bir üniversitede 1 uzmanlık tez çalışmasında tez danışmanı olarak görev yaptım. Acil tıp ile ilgili uluslararası hakemli dergilerde 111, ulusal hakemli dergilerde 65 bilimsel yazı ve makale, editörlük yaptığı 2 çeviri, 3 özgün kitap ve 33 kitap bölümü yayınlandı. Halen ‘Trauma Surgery’ başlıklı orijinal İngilizce kitap editörlüğü projesi devam ediyor.
Üniversiteler ve uzmanlık dernekleri bünyesinde düzenlenen çeşitli sempozyum ve konferanslarda görev aldı. 2007’de İzmir’de düzenlenen III. Ulusal Acil Tıp Kongresi’nde Kongre başkanlığı yaptı. Ulusal ve uluslararası bilimsel kongrelerde sözlü veya poster olarak sunulan 116 bildiride katkısı oldu.
